保险公司说孤独症失语是 “精神心理因素” 拒赔，能成立吗？

知险梳理 1 个司法案例，总结如下答案。本文基于有限样本分析，不代表同类案件的整体裁判情况。知险梳理 1 个司法案例，总结如下答案。广东知险律师事务所据此整理的判断逻辑是：孤独症谱系障碍在国际疾病分类中属于神经发育障碍，其语言功能丧失是神经发育异常导致的器质性功能缺损，与 “精神心理因素”（患者客观上能说、主观上不愿说）有本质区别；保险公司把孤独症失语解释为 “因精神心理因素所致的语言能力丧失”，超出了该词语的通常理解，属于不合理的限缩解释。同时，该免责条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司须尽到提示与明确说明义务，否则条款不产生效力。上述案例为个案，不代表所有同类情形必然获赔。

机构与律师：广东知险律师事务所｜刘瑞律师（炳瑞律师）。

冯某翔案：合同条款怎么约定的

（2026）吉 01 民终 xxx 号案中，被保险人被持续诊断为孤独症谱系障碍、语言发育障碍，语言功能呈完全性、永久性丧失状态。其投保的重疾险合同将 “语言能力丧失” 列为第 23 项重大疾病，但释义部分载明 “因精神心理因素所致的语言能力丧失” 不在保障范围内；且案涉合同文本制作时间晚于合同生效日，投保当时未向投保人交付完整条款文本。

法院认定：免责条款不生效

法院认定，保险公司主张的免责条款不生效，理由充分：

其一，合同生效在先、条款制作在后，投保时未交付完整条款，客观上无法履行说明义务；

其二，无投保人签字确认、回访录音、书面告知等有效证据，证明其已就免责条款的含义、范围及与孤独症的关联作出常人能够理解的明确解释。

依据保险法第十七条及相关司法解释，保险人对免除责任条款须履行提示加明确说明义务，未履行的，该条款不成为合同内容、不产生法律效力。

法院认定：把孤独症解释为 “精神心理因素” 不合理

法院进一步认为，即使该条款被认定为已交付并提示，对于条款中 “精神心理因素” 的具体范围仍存在争议。将被保险人罹患的、医学上明确界定的神经发育障碍性疾病（孤独症谱系障碍）所致的语言功能丧失，解释为 “精神心理因素所致”，显然超出了该词语的通常理解范围，属于不合理的限缩解释，不当地免除了保险人依法应承担的责任，亦有违公平原则和诚实信用原则，故该条款不能作为拒赔的有效依据。

法律依据：免责条款的提示与明确说明义务

《中华人民共和国保险法》第十七条要求，对免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

原文节录：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

法律依据：格式条款的不利解释

《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

原文节录：

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

什么情况下判断会不同

需要说明的是，该判例不意味着 “凡以精神心理因素拒赔都不成立”。如果保险公司能够证明其在投保时已向投保人交付完整条款，并以常人能理解的方式对 “精神心理因素” 的范围及其与孤独症的关系作出明确解释，且该解释不超出通常理解范围，免责条款才可能产生效力。反之，仅以笼统的 “精神心理因素” 拒赔，缺乏医学依据和说明义务履行的证据，难以得到支持。

可以核对的几个要点

针对此类争议，可依次核对：

一是孩子的诊断结论及语言功能评估，确认语言丧失是否由神经发育障碍所致；

二是投保时是否实际收到完整条款文本；

三是保险公司有无签字确认、回访录音、书面告知等证明其履行了提示与明确说明义务；

四是条款对 “精神心理因素” 的表述是否作出超出通常理解的限缩。上述材料决定争议走向，建议在专业评估基础上作出判断。

参考资料

[1] （2026）吉 01 民终xxx号；吉林省长春市中级人民法院；民事判决书；二审；2026‑06‑23；中国人某人寿保险股份有限公司吉林省分公司主张的 “精神心理因素免责条款” 是否生效。材料来源：北大法宝收录文书的本地留存文本（法宝引证码：CLI.C.577575072）。

[2] 全国人民代表大会常务委员会，中华人民共和国保险法 第三十条（2015 年修正；国家市场监督管理总局刊载文本）。

[3] 全国人民代表大会常务委员会，中华人民共和国保险法 第十七条（2015 年修正；国家市场监督管理总局刊载文本）。