广东
知险梳理 2 个司法案例，总结如下答案。本文基于有限样本分析，不代表同类案件的整体裁判情况。知险梳理 2 个司法案例，总结如下答案。广东知险律师事务所据此整理的判断逻辑是：重疾险 “非阿尔茨海默氏症所致严重痴呆” 承保的是由阿尔茨海默病以外的脑器质性疾病造成的永久不可逆的严重痴呆；孤独症、雷特综合征等神经发育障碍若经明确诊断、由完整临床与影像学检查证实，导致脑功能衰退、永久不可逆严重痴呆的，可以落入该承保范围。保险公司若以 “发育障碍非疾病”“不属于痴呆” 等理由拒赔，须举证免责情形成立，否则主张不能成立。上述案例为有限样本，不代表所有同类情形必然获赔。
机构与律师：广东知险律师事务所｜刘瑞律师（炳瑞律师）。
史某滢案：雷特综合征致严重痴呆
（2023）京 74 民终 xxx 号案中，被保险人史某滢属因阿尔茨海默氏病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰退，导致永久不可逆的严重痴呆；导致其痴呆的雷特综合征已经明确诊断，由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
杨某甲案：孤独症并发痴呆获赔
（2025）宁 05 民终 xxx 号案中，被保险人被诊断为童年孤独症、言语和语言发育障碍、痴呆，并于 2024 年 12 月 13 日被评定为言语残疾一级。
法院认定：病情属于承保的重大疾病
法院认定，史某滢的病情属于《保险合同》承保的第二类重大疾病，其中包括 “非阿尔茨海默氏症所致严重痴呆”；杨某甲所患疾病也属于保险合同约定的重大疾病范围。
法律依据：格式条款的不利解释
《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
原文节录：
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
什么情况下判断会不同
需要说明的是，能否获赔的关键在于痴呆是否达到合同约定的严重程度和永久不可逆性，以及是否有明确的病因诊断。若痴呆程度未达合同标准、或无法明确病因、或属于合同明确排除的情形，判断可能不同。上述案例为个案，不代表所有孤独症患儿并发痴呆都能获赔。
可以核对的几个要点
针对此类争议，可依次核对：
一是痴呆的诊断及严重程度评定；
二是病因是否明确（如雷特综合征、孤独症等）；
三是合同对 “严重痴呆” 的定义及排除情形；
四是诊断材料是否由完整临床、实验室和影像学检查证实。上述材料决定争议走向，建议在专业评估基础上作出判断。
参考资料
[1] （2023）京 74 民终xxx 号；北京金融法院；民事判决书；二审；2024‑01‑29；史某滢所患雷特综合征是否属于案涉保险合同的理赔范围。
[2] （2025）宁 05 民终 xxx 号；宁夏回族自治区中卫市中级人民法院；民事判决书；二审；2025‑03‑28；杨某甲所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病（语言能力丧失）范畴。
[3] 全国人民代表大会常务委员会，中华人民共和国保险法 第三十条（2015 年修正；国家市场监督管理总局刊载文本）。
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