又曝重大医疗事故！日本医院忘接氧气管致患者昏迷，院长鞠躬道歉

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来源丨华医网、粤卫人才、观察者网、医学界

再次提醒医疗机构，高风险临床操作，不能把安全寄托于从业人员个人经验。

9月1日，日本鸟取县立中央医院召开新闻发布会，院长公开鞠躬致歉。院内发生一起严重医疗操作事故，患者在ECMO转运过程中供氧管路断开，长时间血液得不到氧合，最终陷入重度昏迷。

日本鸟取县立中央医院召开记者会说明情况并致歉

图源：产经新闻

值得注意的是，同一时间段，日本多地接连爆出性质恶劣的医疗差错，医疗机构负责人出面公开道歉。多起事故暴露出临床操作核查、人员负荷、设备警报管理等层面潜藏的安全漏洞。

重大失误：

“我以为已经接上管子了”

涉事患者为一名70余岁的神奈川县男性。8月9日，该患者在鸟取县旅行期间突发剧烈胸痛，紧急送往当地核心医疗机构——鸟取县立中央医院救治，经检查确诊为急性心肌梗死，随即住院治疗。

入院后，患者病情快速恶化，心肺功能急剧衰竭，伴随严重心包积液，随时面临生命危险。为替代受损的心肺功能、维持基础生命体征，医院紧急为患者启用ECMO设备，通过体外循环为血液供氧，支撑脏器运转。在ECMO的辅助下，患者生命体征暂时趋于平稳，医院计划进一步开展介入手术，抽取心包积液以根治病灶。

日本鸟取县立中央医院展示ECMO和氧气设备连接流程。/图源：产经新闻

8月11日，医院启动患者转运工作，需将患者从重症监护室（ICU）转移至心脏导管室开展后续手术。熟知重症救治流程的医护人员均清楚，ECMO患者转运是极高风险操作，设备需脱离固定中央气源，临时接驳移动氧气瓶供氧，抵达目的地后必须严格按照“接回主机供氧、确认氧合正常、关闭移动气瓶阀门”的顺序操作，任何顺序颠倒都会直接切断生命供氧通道。

本次负责ECMO设备操作的是一名30多岁、拥有10年以上从业经验的资深临床工学技师。转运途中，该技师依规将设备气源切换为移动氧气瓶，保障了转运途中的正常供氧。

但抵达心脏导管室、完成患者体位转移后，其出现了颠覆性操作失误：未将供氧管路重新接回医院中央氧气配管与ECMO主机，直接关闭了移动氧气瓶阀门。

这一操作直接造成ECMO体外循环系统持续运转、不断抽取患者血液，但整套设备完全失去氧气来源，血液无法完成氧合，相当于患者全身血液持续无氧循环。

事故发生后，设备监测系统迅速识别氧浓度异常，连续发出4次警报，全程持续鸣响。

面对设备高危警报，这名资深技师凭借主观经验误判“无异常”，先后两次手动关闭警报，未做任何管路排查与设备核验。事后向调查人员表示自己主观认定管路已经完成连接。

其他医生听到持续异常报警上前排查，距离供氧中断已经过去大约二十分钟，工作人员立刻处置恢复供氧。长达二十分钟的无氧合循环，对于本身承受心肌梗死、心包积液打击的患者心脑器官形成毁灭性伤害。

次日检查结果显示患者出现广泛性脑水肿，确诊缺氧性脑病。截至9月1日新闻发布会举办，患者始终处于昏迷状态，院方评估脑部损伤过重，苏醒恢复的可能性极低。

本次事故的特殊点在于执行操作的并非新人。涉事技师积累十余年ECMO实操经验，属于行业内公认熟练人员。过往实操积累形成的主观自信，造成关键步骤漏做，警报触发之后没有开展排查，直接关闭告警提示。

深挖事故背后诱因

事故调查开展之后，多项制度与人力层面问题逐步暴露。

8月27日本院医疗安全管理临时委员会完成研判，认定技师操作失误和患者缺氧性脑病存在直接因果关联。

9月1日医院对外发布致歉公告，邀约外部专业人士组建独立事故调查委员会开展溯源工作，同步出台整改举措。

后续开展患者转运工作，必须落实双人操作，对照核查清单逐项确认全部流程之后，方可启动转运。

一个月内

多起医疗事故曝光

值得注意的是，短短一个月时间内，已经出现多起重大医疗差错，多家医院负责人公开致歉。

当地时间8月7日，日本京都大学医学部附属医院召开记者会，承认了一起重大医疗事故。一名50余岁女性患者来到该医院，想切除自身的良性脑肿瘤，却在手术过程中被主治医师切除了脑部的健康部位，使其脑干受损，目前其四肢已无法动弹，她也无法进行自主呼吸。

有超过20年从业经验的主治医师在手术进行过程中，先切除了被认为是肿瘤部位的一小部分作为样本。对样本的两次检查均显示，该部位不是肿瘤，但主治医师仍然将该部位切除，他认定该部位就是肿瘤。术后，检查显示，患者的脑干受到损伤，但她的脑肿瘤完好无损。

据报道，这名50余岁女性患者所患脑肿瘤为良性，手术前，患者能够正常生活，但经过手术，目前其四肢无法动弹且无法自主呼吸，正在依靠人工呼吸机维持生命体征，恢复的前景很不明朗。

另一起“操作方向性错误”的事故进展同期被曝光。爱知县一宫市立市民医院在8月26日对外披露，2024年12月一名八十多岁女性跌倒造成左侧股骨颈骨折入院。文书填写环节医生错误将手术部位记录为右侧股骨。

主刀医师术前没有再次核对病历影像资料，直接在完好右腿植入人工假体。术后X光检查才发现手术部位出错，医院再次实施手术处理患者真实受伤左腿。时隔一年八个月，这起事故对外公开，医院支付550万日元赔偿金，和患者达成和解。

文书填写、设备管路对接、术中病理研判，各个环节看似细碎，彼此相互串联。任意一处疏漏，都能够演变为无法逆转的伤害。

这也再次提醒医疗机构，高风险临床操作，不能把安全寄托于从业人员个人经验。经验丰富的从业者同样会出现判断错觉，警报疲劳、高强度工作带来的认知偏差不会因为资历深厚就自动消失。

对医疗机构而言，完善制度约束、固化核查流程、优化人力配置，才能最大限度压缩人为失误的发生空间，守住临床诊疗的安全底线！