蚌埠医科大学：精准置换 化繁为简 髋臼窝定位技术在复杂性全髋置换中应用系列报道之四

髋臼窝定位技术在复杂性

全髋置换中应用

系列报道之四

04

四、髋臼窝定位技术要点

1、识别髋臼窝

在各种复杂性全髋置换手术中，髋臼窝以不同的病理形态出现，在髋关节发育不良以及各种病因引起的髋关节骨性关节炎中，髋臼窝由于骨增生形成的骨赘覆盖而呈现出不同的形态。通常这些覆盖于髋臼窝表面的骨赘与周围的骨质在色泽上有明显的不同，多呈暗红色，可以作为识别和判断髋臼窝的标记。

右侧DDH

骨性关节炎

髋臼窝骨赘

暗红色

虚线示

髋臼窝边界

左侧DDH

骨性关节炎

髋臼窝骨赘

暗红色

虚线示

髋臼窝边界

左侧DDH

骨性关节炎

髋臼窝骨赘

暗红色

虚线示

髋臼窝边界

而在髋臼破坏性病变如髋关节置换术后松动，骨溶解，骨缺损，假体周围感染（PJI),髋臼骨折等，由于髋臼窝位于髋臼的中下部，受股骨头的应力作用相对较小，且其底部为质地较硬致密的皮质骨，通常残留有一些痕迹，这些痕迹亦可作为识别和判断髋臼窝的标记。

髋臼缺损

Paprosky

ⅢB型

电刀标记

髋臼窝边界

虚线示

髋臼窝边界

髋臼缺损

Paprosky

ⅢB型

残留

髋臼窝痕迹

虚线示

髋臼窝边界

髋臼骨折

内固定术后

髋臼骨缺损

虚线示

残留髋臼窝

痕迹

化脓性关节炎

后遗骨关节炎

CT横断面显示髋臼窝痕迹

对于各种病因引起的髋关节强直，髋臼与股骨头之间骨性融合，不仅髋臼与股骨头的界限不易识别，髋臼窝被股骨头遮挡。此类病例需要在手术前做髋关节CT检查，在CT横断面上可以观察到髋臼窝的存在。

髋关节强直

股骨头臼融合

CT横断面

显示髋臼窝

（箭头）

截骨后股骨头

下部显露

髋臼窝

髋关节强直

股骨头臼融合

CT横断面

显示髋臼窝

（箭头）

截骨后股骨头

下部显露

髋臼窝

髋关节强直

股骨头臼融合

CT横断面

显示髋臼窝

（箭头）

2、还原髋臼窝

对于因髋臼骨缺损仍残留髋臼窝痕迹的复杂性全髋置换病例，需要充分显露髋臼下部及髋臼切迹，用一把Hohmann拉钩置于切迹下方以资显露，用电刀或记号笔标记出髋臼窝的边界和轮廓，为定位髋臼中心创造条件。

记号笔标记出髋臼窝

电刀标记出髋臼窝

在复杂性全髋置换的病例中，更多的情景是髋臼窝被增生的骨赘不同程度的覆盖，只有清除了这些覆盖于髋臼窝表面的骨赘，才可以还原出髋臼窝形态。还原髋臼窝的方法包括：

（1）用电刀或记号笔标记出与周围半月关节面色泽不同的骨赘边缘，多数情况 下手术中不难辨认出骨赘与周围骨质的边界。

（2）当髋臼窝被部分骨赘覆盖时，先用一弯血管钳沿未被骨赘覆盖的部分探及深部的间隙（积累一些经验后可以略去此步骤），再用骨凿沿已标记的骨赘边缘清除覆盖在髋臼窝表面的骨赘。

（3）当髋臼窝被骨赘完全覆盖时，用一窄骨凿在靠近骨赘中央处凿向深部，力量需要控制，以免凿穿臼底。当骨凿突破骨赘时会有一脱空感，深部即为充填有膜样组织的髋臼窝间隙。凿除少许骨赘后，用一弯血管钳可探及深部潜在的间隙，再用骨凿沿已标记的骨赘边缘清除残余的骨赘，靠近边缘的骨赘常与深部臼底的骨质结合较为紧密，可用锐利的刮匙清除之。根据我们400余例病例测量自骨赘到臼底的深度在8mm~24mm之间，清除骨赘后髋臼的深度得以加深，为髋臼假体覆盖和初始稳定提供了必要条件。

（4）最后用电刀清除髋臼窝内到膜样组织，深部即为骨质致密的髋臼窝底部，此时髋臼窝得以充分显露。

左侧DDH

骨性关节炎

髋臼窝骨赘暗红色

电刀标记髋臼窝

清除骨赘显露髋臼窝

左侧DDH

骨性关节炎

髋臼窝被暗红色

骨赘覆盖

电刀标记髋臼窝

清除骨赘显露髋臼窝

快速破坏性髋关节疾病

CT三维重建

及冠状面髋臼形态

电刀标记出封闭型髋臼窝

清除骨赘显露髋臼窝

3、髋臼窝定位

在复杂性全髋置换中根据髋臼窝定位主要包括4个方面（1）定位髋臼中心，（2）确定髋臼深度, （3）确定髋臼前倾角，（4）确定髋臼外展角。以上4个方面的正确定位是在一个发生显著病理改变、畸形髋臼上精准安装髋臼假体的必备条件。由于髋臼窝是由半月关节面和髋臼切迹共同围绕而形成，在手术中据具体定位时会涉及到上述解剖结构。

(1) 定位髋臼中心 我们的研究发现在解剖正常的髋臼标本上，髋臼中心位于髋臼窝窝内头侧接近半月关节软骨面处，即髋臼前后切迹垂直平分线上方男性（25.61±1.11）mm， 女性(25.42±1.09) mm处（根据髋臼大小变化）。在复杂全髋置换中显露或还原髋臼窝后，可以根据这一解剖关系定位髋臼中心。

髋臼窝与髋臼中心

解剖关系

根据还原髋臼窝

定位髋臼中心

两点说明：① 在各种复杂性全髋置换中，虽然髋臼形态因畸形，骨缺损，融合等发生显著改变，还原后的髋臼窝基本保持了其原始状态，可以满足定位髋臼中心的需要，这在临床实际应用中已得到验证（详见临床应用部分）。② 髋臼中心位于髋臼窝窝内接近半月关节软骨面处，这一解剖关系较为恒定。而位于髋臼前后切迹垂直平分线上方的距离，则随髋臼的大小而有所变化；从临床应用情况来看，实际的测得的距离均略大于上述距离（手术中实测距离中位数30mm），可能与当时测试的骨盆标本年代较为久远骨骼偏小有关。

（3） 确定髋臼深度髋臼中心即为髋臼最深部位，因此确定了髋臼中心也即确定了髋臼深度，此处为骨质坚硬的皮质骨。对于DDH和髋关节骨关节炎病人，由于髋臼窝被骨赘不同程度覆盖，不易确定髋臼深度。清除骨赘还原髋臼窝后，不仅定位了髋臼中心，同时也明确了髋臼深度，这为增加髋臼假体的覆盖率和初始稳定性提供了有利条件。

髋臼中心

为髋臼最深处

髋臼窝

骨赘覆盖

还原髋臼窝

髋臼中心

即深度

3D打印

畸形髋臼

骨赘深层

为髋臼窝间隙

骨赘至

髋臼底22mm

在复杂性全髋置换中髋臼窝被增生骨赘覆盖十分常见，完全被骨赘覆盖者形成双层髋臼，清除骨赘后可以显著增加髋臼深度。因此清除骨赘还原髋臼窝不仅可以定位髋臼中心，充分利用病理状态下的髋臼骨量，还可以加深髋臼深度，增加对髋臼假体的覆盖率和初始稳定性，不再需要通过传统的结构性植骨或髋臼中心内移技术达到此目的，简化了手术过程。

DDH

骨性关节炎

双层髋臼

定位中心

与深度

髋臼深度增加

假体覆盖

与初始稳定

旋转中心重建

左侧DDH

骨性关节炎

髋臼浅平

髋臼窝骨赘覆

清除骨赘

确定中心

和深度

髋臼深度增加

髋臼假体

覆盖增加

（4）确定髋臼前倾角 在简单初次全髋置换手术中，主要根据横韧带的走行方向确定髋臼前倾角； 而对于复杂性全髋置换手术，髋臼横韧带或消失在增生的骨赘中，或因以往手术而不复存在。此时在还原髋臼窝后，可根据构成髋臼窝下部的半月关节面前、后角连线方向确定髋臼前倾角。髋臼半月关节面前、后角为横韧带止点。

髋臼横韧带

半月关节面前后角连线

髋臼前低后高形成髋臼前倾角 ,半月关节面前、后角连线（连接横韧带 )与髋臼前倾角相一致，而平行与髋臼切迹的连线与髋臼前倾角减少10度左右。因此在安装髋臼假体时，应与髋臼半月关节面前后角连线的方向相一致，而不应与髋臼切迹连线的方向相一致。

左侧DDH

骨性关节炎

横韧带

消失在骨赘中

半月关节面

前后角连线

髋臼骨床

前倾角方向

置入髋臼

假体试模

髋臼

前倾角方向

5、确定髋臼外展角 有研究证实髋臼外展角的度数取决于髋臼假体下缘与髋臼横韧带的位置关系，当髋臼假体下缘位于髋臼横韧带上方时髋臼外展角为45度左右，当髋臼假体下缘位于髋臼横韧带内侧时髋臼外展角减小，当髋臼假体下缘位于髋臼横韧带外侧时髋臼外展角增大。

当复杂性全髋置换时，髋臼横韧带多已不复存在，还原髋臼窝后可以显露出的髋臼切迹作为判断髋臼假体外展角的解剖标志。我们的临床病例显示，当髋臼假体的下缘位于髋臼切迹处时髋臼外展角在45度左右，当髋臼假体的下缘位于髋臼切迹内侧或外侧时髋臼外展角则减小或增大。

位于髋臼切迹上方外展角45°

位于髋臼切迹内侧外展角﹤40°

位于髋臼切迹外侧外展角 > 50°

髋关节强直

髋臼假体下缘位于髋臼切迹上方

髋臼假体外展角43°

DDH 骨性关节炎

髋臼假体下缘位于髋臼切迹内侧5mm

髋臼假体外展角30°

综上所述：在复杂性全髋置换手术中，欲达到精准安装髋臼假体之目的，手术者需要充分了解髋臼及髋臼窝病理形态特点，辨认或还原出髋臼窝，根据髋臼窝及髋臼切迹与髋臼中心的解剖关系，定位髋臼中心和确定髋臼深度，根据髋臼半月关节面前后角连线方向确定髋臼假体前倾角，根据髋臼假体下缘与髋臼切迹的位置关系确定髋臼假体外展角。上述定位方法需要在临床各种复杂性全髋置换手术中不断实践加以验证。

未完待续之五：

髋臼窝定位技术在高脱位DDH全髋置换中应用

作者：蚌埠医科大学 周建生 官建中