投保书是业务员代填的，也能说我未如实告知？判6.32万

案件信息卡

· 险种：医疗保险（重大疾病住院医疗保险金、重大疾病住院津贴）

· 核心争点：电子投保由保险代理机构工作人员操作、投保人仅扫码付款时，保险人是否实际履行了健康询问义务；保险人对既往就诊与本次出险的因果关系是否完成举证

· 知险代理一方：被保险人（一审原告、二审被上诉人）

· 代理阶段：一审、二审（二审驳回上诉、维持原判）

· 结果与状态：胜诉。法院确认案涉保险合同继续有效，判赔重大疾病住院医疗保险金 57580.64 元、重大疾病住院津贴 5600 元

一、知险核心判断

本案的关键不在"客户有没有病"，而在"保险公司有没有问"。如实告知以保险人在订立合同时主动、具体、明确地询问为前提，询问范围存在争议时由保险人负举证责任。若投保全程由保险代理机构工作人员代为操作、投保人只扫了缴费二维码，就不能推定投保人已看到并理解健康询问事项；相应地，保险代理机构受保险人委托销售保险产品，其未作询问的后果应由保险公司承担，而不是转嫁给投保人。广东知险律师事务所据此主张：保险人未有效询问，投保人无告知义务，保险公司不得以此解约拒赔。若保险公司能够证明健康告知事项确由投保人本人逐项阅读勾选，本案判断将完全不同。

二、案情与拒赔争议

客户于 2025 年 8 月投保一年期医疗保险，保险期间自 2025 年 8 月 15 日至 2026 年 8 月 14 日，保费 1034 元，保障包含重大疾病住院医疗保险金（最高 50 万元）、一般住院医疗保险金、重大疾病住院津贴（100 元/天，年度最高 60 天）。

2025 年 10 月起，客户因咳嗽、咳痰、气短就诊，CT 提示右肺上叶团片影、肿瘤性病变可能，后在河南省人民医院经胸腔镜下右肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫术，出院诊断为右肺上叶恶性肿瘤浸润性腺癌。客户自 2025 年 10 月 23 日至 2026 年 3 月 2 日先后 7 次住院共 56 天，累计花费医疗费 119092.11 元，经医保报销后个人自付 57580.64 元。

客户申请理赔后，保险公司于 2026 年 1 月 4 日作出《理赔通知书》，以"投保时未如实健康告知"为由解除保险合同并拒赔，称客户 2019 年因社区获得性肺炎住院（CT 提示右肺上叶小空洞影）、2021 年因颈椎病住院，投保时均勾选"否"。客户一方陈述：投保时仅将身份证交给保险代理机构业务员、扫码支付保费，未进行其他操作，健康告知内容并非其本人勾选。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险把举证责任作为主攻方向，重点核对了三组材料：一是投保回溯视频——视频虽显示需点击查阅健康告知，但相关内容无明显标示区分与提示、浏览时间极短，勾选处仅有"部分为是""以上全否"两个选项，无法显示保险人就健康事项逐一询问，也不能证明系投保人本人操作。二是微信聊天记录与业务员证言——客户提交了保险代理机构工作人员发送缴费二维码的微信记录，经法院询问，该工作人员确认案涉保险系由代理机构工作人员登记信息、发送缴费链接、客户交费后再发电子合同，与客户陈述相互印证。三是两次既往住院的诊断结论——2019 年入出院诊断均为"社区获得性肺炎"，2021 年住院诊断为颈椎病，与本次右肺上叶浸润性腺癌之间，保险公司未提交医学鉴定意见或其他充分证据证明存在直接因果关系。据此形成两项主张：保险人未实际询问，不利后果不应由投保人承担；即便讨论未告知事项，保险公司亦未完成"足以影响承保决定"的举证。二审中保险公司申请医学关联性鉴定，知险主张在无有效询问的前提下该鉴定缺乏必要性。

四、法院认定与案件结果

一审法院认定：保险人虽提交回溯视频，但视频未显示业务员就健康事项向投保人逐一询问，不能证实告知事项系由客户本人勾选；结合微信聊天记录与证人证言，可证实投保由代理机构工作人员操作、客户仅扫码付款，客户非保险行业从业人员，不能确保其在投保前对健康询问事项获得清晰明确的提示并有机会反馈，因保险人未询问而未能有效告知的不利后果不应由投保人承担。同时认定两次既往住院诊断与本次出险疾病之间，保险公司未提交证据证明存在直接因果关系。遂判决：确认保险合同继续有效；保险公司支付重大疾病住院医疗保险金 57580.64 元、重大疾病住院津贴 5600 元（56 天 × 100 元/天，未超过年度 60 天上限）；案件受理费减半收取 690 元由保险公司承担。客户主张的其他诉请未获支持部分，法院已在判项中处理。

二审法院进一步认定：投保回溯视频相关内容无明显标示、浏览时间极短、勾选项仅两个选项，无法显示逐一询问；业务员不予询问的行为应视为代表保险公司，相关不利后果由保险公司承担，保险公司主张业务员与投保人之间形成委托代理关系缺乏逻辑及法律依据；其关于既往病情与本次肺癌存在直接因果关系的上诉主张未提供充分有效证据，二审申请医学关联性鉴定缺乏必要性，不予准许。遂判决驳回上诉、维持原判，二审案件受理费 1380 元由保险公司负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 一审法院：河南省南阳市卧龙区人民法院；二审法院：河南省南阳市中级人民法院

· 案号：（2026）豫 1303 民初XXX号（一审）、（2026）豫 13 民终 XXX号（二审）

· 审级：二审（终审，维持原判）

· 承办律师：王律师（刘瑞律师团队，一审、二审）

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