【介入医生必须要学的经典好文】创伤栓塞：原则与技术

创伤仍是青年人群死亡的首要原因。难以控制的出血是创伤后早期死亡的重要因素，占创伤相关死亡的 30%‑40%。经导管栓塞技术在实质脏器与肢体创伤性血管损伤的现代综合救治中发挥重要作用。本文旨在综述采用栓塞术治疗实质脏器及肢体创伤性动脉损伤的现行原则与操作技术。

关键词：创伤；经导管栓塞；栓塞

学习目标：读完本文，读者应能够掌握创伤患者经导管栓塞术的适应证、禁忌证以及并发症。
DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s‑0030‑1247885

栓塞是一项成熟的血管内技术，广泛用于多种创伤损伤的急诊救治。栓塞是一种挽救生命的操作，可快速、微创控制出血，相比传统外科手术对正常组织破坏更小。创伤中的栓塞，指有意识、可控地闭塞血管以终止出血。绝大多数栓塞材料通过机械性闭塞血管，为血栓形成提供支架发挥作用；另有部分材料通过诱发血管炎症反应或者直接破坏血管起效。

总体而言，液体类、小颗粒类栓塞剂会造成更远端（毛细血管水平）的血管闭塞，缺血、坏死风险更高。这类制剂主要用于肿瘤、动静脉畸形治疗，创伤场景极少使用。

多数栓塞剂依赖相对完整的凝血级联反应。必须在严重凝血功能障碍发生之前实施栓塞。

多发脏器损伤患者大量输注血制品时常合并严重凝血紊乱。据统计，1/3 严重创伤入院患者存在凝血功能障碍，近半数患者合并低体温。

急诊多排螺旋 CT（MDCT）扫描仪普及，大幅减少了探查性血管造影的需求。当需要对可疑损伤部位行选择性血管造影时，MDCT 影像对引导血管造影极有价值。

绝大多数情况下，均需要做选择性或超选择性血管造影，排除血管损伤以及造影剂外溢（活动性出血）。

例如，想要充分排除骨盆动脉损伤（非选择性骨盆造影很容易漏诊），几乎都需要分别对双侧髂内（腹下）动脉做选择性插管。一套完整的血管造影评估，需要观察侧支循环、解剖变异以及流出道血管状态。

实施栓塞需要考量的因素

动脉入路通常选择股总动脉穿刺；若为骨盆、下肢损伤，优先选择对侧股动脉。当患者动脉搏动微弱甚至无法触及，超声引导对建立动脉通路非常有帮助。

创伤患者大多年纪较轻，血管极易发生痉挛。

1血管管径与闭塞时长：大血管一般选用弹簧圈；较小血管可以使用颗粒、明胶海绵（Gelfoam，Upjohn，卡拉马祖，密歇根州）或者微弹簧圈。

1损伤处理的紧迫性：血流动力学不稳定、大出血患者，如果造影可见多处造影剂外溢，可能需要做非选择性栓塞；典型场景包括骨盆多发动脉损伤、肝脏多发损伤。这种情况选择明胶海绵这类暂时性栓塞材料，保留血管后期再通可能性。如果患者生命体征相对平稳，则强烈推荐超选择性栓塞，尽可能保护脏器组织，避免组织缺血坏死。

1脏器血供特点：肝脏这类双重血供器官，骨盆、上消化道、胰腺这类存在丰富侧支循环的器官，可以耐受范围较大的血管栓塞。

丰富的侧支循环会给损伤血管远端供血，造成持续出血；该现象最常见于肝脏、骨盆、肢体肌肉分支血管。为

避免损伤血管远端血流复通，条件允许时推荐远近端栓塞技术（“三明治技术”）：在血管损伤部位的远端与近端均释放弹簧圈（图 1）。

该操作需要导管越过损伤部位；假性动脉瘤可以做到，血管完全断裂时则无法实施，也不建议强行尝试。实质脏器血管大多管径细小，可以先使用颗粒或明胶海绵行远端栓塞，再用弹簧圈做近端栓塞，是非常有效的方案。

脾脏可以耐受近端栓塞，侧支循环可以保留脾脏实质血供。肾脏属于终末供血器官，侧支循环匮乏，栓塞后必然出现部分肾实质丢失，因此肾脏损伤必须做超选择性栓塞。

上肢（锁骨下、腋、肱动脉）、下肢（髂总、髂外、股总、股浅、腘动脉）不可牺牲的主干血管，不能直接栓塞；需要外科重建或者覆膜支架植入，保障远端血流。

遇到创伤性动静脉瘘，必须警惕弹簧圈移位、肺动脉栓塞的风险。

栓塞材料

栓塞材料分为暂时性栓塞剂与永久性栓塞剂。

1暂时性栓塞剂：自体血凝块、脂肪、硬脑膜、肌肉筋膜（现已极少使用，仅具备历史意义）、明胶海绵。

1永久性栓塞剂：金属弹簧圈、栓塞颗粒。

无水乙醇等绝大多数液体硬化剂，创伤场景不推荐使用，组织坏死风险极高。

部分液体材料如 N‑丁基氰基丙烯酸酯（NBCA，Trufill，Cordis 神经血管，迈阿密湖，佛罗里达州）、乙烯‑乙烯醇共聚物（Onyx，Micro Therapeutics，欧文，加利福尼亚州）可用于部分特殊创伤病例，尤其适用于合并凝血功能障碍的患者。

凝血酶广泛用于医源性穿刺部位假性动脉瘤的治疗。

明胶海绵与颗粒栓塞操作原则

操作台布置：建议单独设置操作台，摆放全部栓塞材料；准备单独碗具盛放生理盐水、造影剂。

注射器做好标记：红色注射器标注 “栓塞剂 / 颗粒”，其他颜色注射器分别标注 “造影剂”“生理盐水”（图 2）。

颗粒很容易滞留于微导管的接口处；用于推注颗粒的注射器，不可再推注造影剂做栓塞后造影，注射器管壁、接口会残留颗粒。

图 2：栓塞操作台实物照片。可见不同颜色标记注射器，分别标注颗粒、生理盐水、造影剂；颗粒通过三通阀与造影剂混合。

将导管选择性置于出血靶血管后，先做造影试注射，确认导管位置无误，同时警惕造影剂反流至非靶区。

少量颗粒或明胶海绵，预先与造影剂混合显影，以小团、脉冲式缓慢推注混悬液。肥胖患者混合剂透视下显影差；可以模拟栓塞推注速率、同样脉冲式做数字减影血管造影，判断是否达到血流淤滞，有无材料反流。

推注颗粒 / 明胶海绵完成后，透视监视下用生理盐水冲洗导管，直到看不到显影的栓塞材料，代表管路已经冲洗干净。

颗粒、明胶海绵容易聚集堵塞导管，尤其容易聚集在微导管接口处。对策：每一次推注颗粒后，频繁用生理盐水冲洗管路。

栓塞过程中如果推注阻力明显升高，使用少量生理盐水冲洗管路（1 mL 注射器效果更佳），切忌大量盐水强行推注。

常见错误：为疏通管路用力注射盐水；堵塞解除瞬间，栓塞材料大量反流，造成非靶器官误栓塞。

栓塞过程中血管流速会动态变化：原本高速的远端血管逐渐血流淤滞；此时继续推注，栓塞剂极易反流到近端血管。

导管管腔内部会存留一定体积栓塞材料，这点在栓塞末段尤为关键 —— 血管已经闭塞，但导管内仍充满颗粒。如果此时撤出导管或者冲洗管路，会造成颗粒意外异位栓塞其他脏器。

明胶海绵

明胶海绵是创伤中最常用栓塞剂之一。这种海绵状明胶生物材料属于暂时性栓塞材料，临床应用历史悠久。常先使用明胶海绵实现相对远端靶血管闭塞，再配合弹簧圈做近端栓塞；也可放置弹簧圈之后再用明胶海绵辅助促凝，尤其适合凝血功能差，单纯弹簧圈无法闭塞血管的患者。

明胶海绵本身无直接止血活性；多孔结构接触血小板后诱发血栓形成。

1优势：获取方便、价格低廉、栓塞效果可恢复。

动物实验显示血管内异物反应 20 天达高峰，45 天细胞反应消退。临床多数病例 2 周内血管可再通，再通时间区间为 3 周‑4 个月。少数情况，材料填塞致密、使用细小碎片时，明胶海绵也可造成永久闭塞。

1缺点：颗粒大小不均；血栓溶解后存在再出血风险。

明胶海绵制备要点

明胶海绵粉末粒径 40‑60 μm，造成毛细血管水平极远端闭塞，创伤禁用。临床最常用片状 / 块状明胶海绵，无菌剪刀裁剪为 1‑2 mm 小方块；置入 3‑5 mL 注射器，借助三通阀和造影剂充分混合制备混悬液（图 3）。

剪刀裁切后颗粒粒径分布 500‑2000 μm。经三通阀强力反复抽吸混匀时，会产生大量＜500 μm 细小颗粒。

快速制备法：手工把明胶海绵片裁剪成较大碎块，挤压装填进 5 mL 注射器；接入三通阀，使用另一注射器加入 3‑5 mL 造影剂充分混匀。得到浓度很高的混悬液，闭塞血管仅需少量制剂。该强力混匀法相比剪刀直接裁切，颗粒更小、粒径更不均匀。

偶尔可注射一块较大明胶海绵（鱼雷状）做相对近端栓塞；但是大块材料装填困难，极易堵管。

图 3：明胶海绵制备步骤。A：无菌剪刀剪切成小方块；B：方块置于小容器内准备和造影剂混合；C：三通阀反复抽吸制备混悬液。

如果使用微导管推注明胶海绵 / 颗粒，优先选用大内腔微导管（0.027‑0.028 英寸）；三通阀适度半关闭，使混悬液流动性提升，预防微导管管腔堵塞。

如果后续计划使用微弹簧圈，则改用常规 0.021 英寸内腔微导管；避免大内腔导管造成弹簧圈卡滞。

颗粒栓塞剂

颗粒栓塞原理与明胶海绵相近；区别在于颗粒粒径更加均一，造成血管永久性闭塞。

颗粒通过贴附血管壁、机械堵塞、诱发炎症反应闭塞血管。

种类包括聚乙烯醇颗粒 (PVA)、三丙烯酸明胶微球 (TAGM)、水凝胶微球等。

现代商品化颗粒均经过校准，粒径区间跨度多为 200 μm：100‑300 μm，300‑500 μm，500‑700 μm，700‑900 μm，900‑1200 μm。

颗粒配制：预装 2‑5 mL 生理盐水的颗粒瓶内加入 5 mL 造影剂；仔细排尽空气，注射器轻柔颠倒混匀；接三通阀，连接 1‑5 mL 小注射器进一步混匀（图 2）。

透视严密监视下，分小剂量推注。推注全程需要不停摇晃混匀，防止颗粒聚集。

造影剂浓度过高会造成颗粒析出，更容易聚集成团。混悬液静置数分钟稳定性会提升，建议提前数分钟预混。加入生理盐水可提升混悬均匀度，但透视显影变差，肥胖患者、存在运动伪影时观察困难。

聚乙烯醇颗粒（PVA）：最早为海绵片切削碎片，早期产品颗粒大小不均；

现代校准型 PVA 颗粒（Contour SE，波士顿科学，纳蒂克，马萨诸塞州）粒径均匀。非校准 PVA 颗粒极易聚集堵塞导管接口；聚集团块可造成相对近端血管闭塞，闭塞效果持久，栓塞范围弥散。

三丙烯酸明胶微球 TAGM（Embospheres，Biosphere Medical，罗克兰，马萨诸塞州）：丙烯酸聚合物基质，嵌入猪明胶。20 mL 注射器预装 2 mL 生理盐水。亲水球形表面，不容易聚集。

Bead Block 微球（Biocompatibles，Terumo 代理，萨默塞特，新泽西州）：生物相容性多孔 PVA 水凝胶。可承受 20‑30% 形变，高弹性可压缩；物理特性更接近 TAGM，而不同于传统 PVA。

不同微球物理特性差异，直接影响体内栓塞平面。

动物实验：同等标称粒径条件下，PVA 微球栓塞平面显著比 TAGM 微球更远端。PVA 类微球（Contour SE）如同多孔海绵，受压释放水分；

Embospheres、Bead Block 属于水凝胶，受压变形但不释放水分。

Bead Block 形变能力更强，穿透深度略大于 Embospheres，但显著浅于 Contour‑SE。

Embozene 微球（CeloNova Biosciences，纽南，佐治亚州）：新一代微球；

水凝胶内核，表面 Polyzene 涂层润滑，高可压缩性；

不同粒径颜色编码。粒径分布极窄，绝大多数颗粒粒径波动仅 50 μm；规格：40、100、250、400、500、700、900 μm。

理论上不易结块、堵管；尚需更多临床研究证实对比传统微球的优势。

QuadraSphere 微球（Biosphere Medical）：聚乙烯醇‑丙烯酸钠微球；

接触血液、非离子造影剂、生理盐水 10 分钟内膨胀至干态 4 倍直径。

膨胀后贴合血管内壁，增大接触面积，实现更完全血管闭塞。

多用于药物递送、子宫肌瘤栓塞；创伤临床应用经验有限。

液体栓塞剂

创伤场景液体栓塞剂使用受限。无水乙醇等硬化剂禁用，组织坏死风险高。

NBCA 氰基丙烯酸酯、Onyx 乙烯‑乙烯醇共聚物，不受患者凝血状态影响，对部分凝血障碍创伤病例治疗有效；

缺点是价格昂贵，术者需要丰富操作经验，否则严重并发症风险很高。

凝血酶

凝血酶大量用于导管操作后医源性假性动脉瘤。

多为牛源凝血酶，存在罕见过敏风险。

直接把纤维蛋白原激活为纤维蛋白单体。液态制剂，存在意外远端栓塞严重并发症风险。

创伤中主要用途：经皮处理穿刺后假性动脉瘤；导管无法到达靶血管时，直接经皮穿刺注射治疗外周假性动脉瘤；

已有成功用于肝脏、脾脏、下肢创伤假性动脉瘤报道（图 4）。

常规稀释配比 1000 IU/mL，少量注射直到假性动脉瘤内血栓形成；有时混合胶原，提升黏稠度，增加稳定性。

图 4：刀刺伤肝脏，胆道出血患者。A：血管造影显示异位左肝动脉巨大假性动脉瘤（箭头）；血管严重痉挛无法完成超选择性插管。超声引导下经皮穿刺假性动脉瘤，注射凝血酶。B：彩色多普勒超声显示假性动脉瘤内部血流。C：注射凝血酶后多普勒提示瘤腔血栓形成。D：栓塞后造影假性动脉瘤不再显影。

金属弹簧圈

弹簧圈本质为金属丝，盘绕为不同形态、多种尺寸；弹簧圈附带羊毛、尼龙、聚酯、蚕丝纤维，提升促凝作用。

裸弹簧圈需要足够致密填塞才能闭塞血管。

材质分为不锈钢、铂；铂价格更高，但透视显影极佳，可塑性优于不锈钢。

创伤栓塞常用弹簧圈：

1大弹簧圈：0.035/0.038 英寸规格，直径 3‑15 mm；

1微弹簧圈：适配 0.021 英寸内腔微导管，直径 1‑20 mm。

多数弹簧圈依靠推送钢丝释放（推送式弹簧圈）；还有可控解脱弹簧圈，释放前可回收调整位置（解脱式弹簧圈）。

弹簧圈操作技巧与陷阱

标准大弹簧圈分 0.035 英寸、0.038 英寸。0.038 英寸弹簧圈会卡在 0.035 英寸导管内。

临床库存建议仅储备 0.035 英寸弹簧圈，可兼容 0.035 英寸与 0.038 英寸两种导管内腔。

微弹簧圈多为 0.018 英寸，使用 0.021 英寸内腔微导管推送。

很多推送式微弹簧圈、部分解脱弹簧圈（Interlock），当推送钢丝越过弹簧圈近端时，弹簧圈会卡在 0.027 英寸大内腔微导管中；导致弹簧圈无法释放，或者异位释放。

导管稳定性至关重要：推送弹簧圈过程中弹簧圈反推导管向近端移位，造成非靶区栓塞。

需要强有力支撑系统，保障弹簧圈在靶血管内紧密盘绕填塞。

常规 4‑5F 诊断导管释放大弹簧圈；或者诊断导管内送入微导管释放微弹簧圈。

复杂病例使用导引导管、长鞘管构建三轴系统，进一步加固导管系统。

一旦弹簧圈推送将导管往回顶，术者必须稳固握持整套器械，保证弹簧圈在靶血管内成型。

部分解脱弹簧圈可以作为导丝，进一步送入更远端；

当弹簧圈持续顶回导管时，可以尝试先把解脱弹簧圈作为导丝把微导管送入更远位置，再释放弹簧圈。

若仍然反复移位，更换更小、更短规格弹簧圈常可解决。

怀疑导管稳定性不足，可以做导丝测试：把工作导丝向靶血管送入数厘米，观察导管是否被明显推挤后移。

如果系统稳定性存疑，靶血管邻近重要主干血管，优先选择可回收解脱弹簧圈，释放前可以重新调整位置。

动脉入路务必使用鞘管。一旦弹簧圈卡在导管内部，可以导管连同弹簧圈整体撤出，不会丢失动脉穿刺通路。

严禁使用带侧孔导管释放弹簧圈，弹簧圈会卡入侧孔，无法释放。

确认弹簧圈推送装置完全坐落在导管接口内部；避免弹簧圈部分释放于导管接口，造成导管堵塞、弹簧圈损毁。

血管尺寸测量是核心。弹簧圈直径应当匹配靶血管管径。质地偏软弹簧圈可以放大 20‑30%；质地坚硬弹簧圈，放大不能超过 1 mm，否则释放后弹簧圈持续拉直无法盘绕。

1弹簧圈过小：向远端移位栓塞；动静脉瘘时弹簧圈可通过瘘口进入肺动脉。

1弹簧圈过大：释放时向后推挤导管，造成近端异位栓塞、弹簧圈移位进入重要主干血管（图 5）。

图 5：A 数字减影血管造影：左侧髂内前干假性动脉瘤合并动静脉瘘，可见引流静脉（箭头）。B 透视：弹簧圈选择过大，部分弹簧圈突出进入髂总动脉；圈套器尝试抓捕移位弹簧圈，但发生进一步移位。C 透视：圈套器经左侧股总动脉取出移位弹簧圈；第二枚弹簧圈部分也突入髂总动脉；髂总‑髂外动脉植入裸支架覆盖弹簧圈。D 数字减影血管造影：假性动脉瘤成功隔绝。

治疗动静脉瘘可选方案：静脉侧放置封堵球囊；使用 Amplatzer 血管封堵器；选用解脱弹簧圈。

致密弹簧圈填塞，预防血管再通。

两个经典技巧：

1锚定技术：第一枚弹簧圈释放入小分支血管，锚定整套弹簧圈，防止移位；

1支架框架技术（scaffold）：先释放一枚大而硬的弹簧圈搭建框架，后续使用多枚软弹簧圈紧密填塞。

血管完全血栓化通常小于 5 分钟。无需反复追加弹簧圈；等待数分钟，或者导管回撤数毫米，避免造影直接打在弹簧圈团块内，即可确认血管闭塞。

推送式弹簧圈临床常用 Bentson 导丝；导丝头端长段柔软，推送弹簧圈时可以抵抗导管后移。商品化专用微弹簧圈推送杆用于微弹簧圈释放。

必须确认弹簧圈全部释放完成。撤出导管时，未完全释放的弹簧圈会被导管拖拽带出靶区。

确认完全释放：推送导丝轻微越过导管末端数毫米，注意不可推送过深，避免导丝把弹簧圈推向远端。

推送式弹簧圈一旦释放错位，不能回收，有时需要器械抓捕取出。

弹簧圈尚未完全离开导管时，可以把导管连同弹簧圈整体向前送入，尝试重新置入靶血管；

弹簧圈部分突出导管口时，可以整套从鞘管内取出。

全程透视监视，防止鞘管、导引导管边缘剪切，把弹簧圈从导管口挤出。

解脱弹簧圈

解脱弹簧圈可以精准释放，适配不同血管管径；最大优势是释放位置不满意可以回收。

缺点：准备操作耗时，价格显著更高。

最初为颅内动脉瘤设计；

外周专用版本价格有所下降。主要用于紧邻大主干血管，对释放位置精度要求极高的场景。

表 1：临床常用解脱弹簧圈

商品名

规格

释放机制

价格

优势

缺点

Interlock（波士顿科学）

螺旋圈直径 3‑14 mm；涡旋圈 2/3‑2/6

机械互锁解脱

铂‑钨合金，显影极佳；释放简单；长弹簧圈可实现单枚致密填塞

在 0.027 英寸或更大内腔导管内可意外提前释放；推送进入已经释放弹簧圈团块，锁扣可误触发回收已经释放弹簧圈

Azur（泰尔茂）

4‑20 mm

快速电解脱；指示灯确认解脱触发

铂弹簧圈，外层可膨胀水凝胶涂层；3 分钟有限膨胀，20 分钟完全膨胀；理论上同等体积填充能力为普通铂弹簧圈 4‑5 倍

装配流程相对复杂

GDC（波士顿）

多种尺寸形态

电解脱；1 mA 电流焊点解离

无纤维，质地极软铂弹簧圈

术者经验门槛高；递送装配复杂

Trufill（Cordis）

2‑20 mm

水压解脱；弹簧圈连接微型球囊；压力达 700 psi 释放

质地柔软，释放简单

解脱瞬间弹簧圈存在移位风险

Amplatzer 血管封堵器（AVP）

Amplatzer 血管封堵器来源于心内科房间隔封堵器；

无覆膜镍钛合金网。

封堵器直径选择较靶血管放大 30‑50%。

导引导管 / 长鞘到位；后撤鞘管释放封堵器；位置不满意可以重新收回到鞘内；逆时针旋转递送钢丝完成最终解脱。

创伤场景适用：较大血管闭塞（脾动脉、肾动脉）；动静脉瘘，使用弹簧圈存在移位风险（图 7）。

相比大量弹簧圈，装置单价高，但往往单枚器械即可完成，节省时间、减少多枚弹簧圈总花费。

缺点：相比弹簧圈硬度大；血管迂曲时导引导管、鞘管送达靶区难度高，往往需要三轴系统辅助操作。

第一代 AVP：4‑16 mm，适配 5‑8F 鞘管。第二代 AVP‑II 三圆盘构型，两端增加薄圆盘，提升横截面封堵材料，促凝效果更强；规格 3‑22 mm，适配 4‑7F 鞘管。

图 7：长期巨大肾动静脉瘘，继发心力衰竭患者。A 数字减影血管造影：巨大动静脉瘘，肾静脉显著扩张。B：同时建立动、静脉通路；经静脉送入 Amplatzer 封堵器，放置于瘘口位置（箭头）。C 透视：封堵器内部填入多枚弹簧圈，促进血栓形成（箭头）。D 栓塞后造影：动静脉瘘成功隔绝，肾动脉分支显影恢复。病例由 Barth Dolmatch 医师（得州西南医学中心，达拉斯）提供。

创伤场景下覆膜支架

覆膜支架不属于栓塞材料；但可以在保留血管管腔通畅前提下实现止血，挽救脏器、挽救肢体。可用于肾动脉、髂动脉、锁骨下、腋动脉假性动脉瘤、动静脉瘘、其他血管损伤，用于不可牺牲主干血管。

早期覆膜支架为外科静脉 / 人工血管手工缝合于裸支架；现在已有多种商用产品。创伤血管损伤属于器械说明书外的超说明书使用；这些支架 FDA 获批适应证为胆道、气管支气管。

覆膜支架并发症：支架闭塞、变形打折；支架覆盖造成分支血管闭塞；菌血症、败血症状态下支架存在感染风险（少见）；需要大口径导入鞘管；器械价格昂贵。支架尺寸选择至关重要：支架偏小贴壁不良，发生内漏，假性动脉瘤持续显影（图 9）。Viabahn 支架若选择过大，支架管壁会向内折叠。

图 8：80 岁机动车撞伤患者。A CT 轴位：锁骨上巨大血肿，造影剂外溢（箭头）。B 数字减影血管造影：左锁骨下动脉巨大假性动脉瘤。C 植入覆膜支架后造影，假性动脉瘤成功隔绝。

图 9：A 非选择性胸主动脉造影；B 选择性锁骨下动脉造影：巨大锁骨下动脉假性动脉瘤合并动静脉瘘（箭头）。C 植入覆膜支架后造影，假性动脉瘤与动静脉瘘依旧显影；原因为支架尺寸偏小，贴壁不全。

表 2：创伤中使用的商用覆膜支架

直径 (mm)

长度

导入鞘管

自膨式

Fluency（Bard）

6‑10

4 cm、6 cm、8 cm

8‑9F

Viabahn（Gore）

5‑13

2.5 cm、5 cm、10 cm、15 cm

6‑12F

球囊扩张式

I‑Cast（Atrium）

5‑12

16、22、38、59 mm

6‑7F

Jo‑Stent（雅培）

3‑5

12、16、19、26 mm

6F（7F 导引导管）

注：年轻创伤患者覆膜支架长期通畅率数据目前仍然缺乏。本专题另一篇文章《外周血管创伤的血管内处理》（Chatt Johnson）会进一步讨论创伤覆膜支架。

不同血管解剖区域的总体处理思路

肢体创伤

肢体血管损伤经常合并骨科骨折脱位。

首先尽快复位骨折脱位；单纯复位就可以恢复远端灌注。

复位后肢体依旧缺血，则需要紧急血管重建。肢体主干动脉断裂，多数需要外科修补或者旁路移植；少数断裂血管可以尝试导丝再通，植入覆膜支架。

更常见方案是先放置球囊临时阻断止血，然后转运外科手术修复。肢体非关键性分支动脉可以安全栓塞。

上肢：上臂肌肉分支侧支循环丰富，可以安全闭塞。

桡动脉、尺动脉、骨间动脉孤立损伤，掌弓完整时可以栓塞；优先使用弹簧圈，避免颗粒，防止手部远端误栓塞。

肱动脉属于关键主干，优先外科重建；少数报道创伤肱动脉损伤使用覆膜支架，但血管管径细小，年轻患者远期疗效不理想。

腋动脉、锁骨下动脉外科暴露难度大；血管完全断裂时，球囊临时阻断，尽快外科手术。部分断裂、假性动脉瘤、动静脉瘘，多发创伤患者无法耐受大手术时，覆膜支架是可行替代方案（图 8）；但创伤肢体覆膜支架长期随访数据缺失。

下肢：髂总、髂外、股总、股浅动脉均不可牺牲；

创伤损伤选择外科修复或者覆膜支架植入。

股深动脉分支是理想栓塞靶区；强烈推荐三明治远近端栓塞，规避多组肌肉侧支造成血流复通再出血（图 1）。

股深动脉主干尽可能保留，做超选择性远端分支栓塞。腘动脉损伤多见于膝关节创伤，首选外科修补。只要足底弓由其他血管供血，可选择性栓塞 1‑2 支小腿流出道血管。小腿血管栓塞，必须远近端 “三明治” 栓塞，防止足底动脉弓逆向血流造成再出血；弹簧圈为首选材料（图 10）。

图 10：15 岁少年刀刺伤自残血管损伤。A 数字减影血管造影：胫前动脉假性动脉瘤合并动静脉瘘。B 造影：病灶释放多枚弹簧圈，胫前动脉完成栓塞；实施三明治技术，病变远端也放置弹簧圈。C 栓塞后造影：病变隔绝，胫前动脉闭塞至远端弹簧圈位置。D 延迟造影：若未做远端弹簧圈，会出现足底弓逆向充盈胫前动脉病变段。

肝脏创伤

血流动力学不稳定实质脏器损伤，传统外科探查。

生命体征稳定，或者外科无法控制出血，血管造影栓塞可以挽救生命。

肝实质损伤大多累及中小肝动脉分支；近端栓塞之后，远端侧支复通出血并不少见（图 11）。

条件允许优先超选择性微弹簧圈，病变远近端同时栓塞；

无法完成超选时，先颗粒 / 明胶海绵做远端控制，再弹簧圈近端闭塞。理想状态下，颗粒栓塞平面尽量避开胆囊动脉，降低胆囊缺血风险。

肝脏双重血供，耐受范围较大栓塞。

但是高分级肝脏损伤栓塞后，肝大片坏死、胆道损伤、肝脓肿并发症并不少见。

胆囊梗死、胆道缺血均有报道。肝总动脉、肝固有动脉损伤，可以弹簧圈栓塞；技术可行前提下优先覆膜支架。

严重肝损伤后胆道胆汁漏，会造成迟发性出血，临床表现可为胆道出血、动脉‑门静脉瘘。

图 11：经皮肝活检后动脉‑门静脉瘘，胆道出血。A 数字减影血管造影：可见动静脉瘘；箭头指向肝固有动脉，三角箭头指向门静脉。B 微弹簧圈远近端栓塞完成造影，动静脉瘘完全隔绝。

脾脏创伤

脾损伤栓塞策略（近端栓塞对比远端选择性栓塞）目前仍存在争议。

脾脏粉碎性损伤，多处造影剂外溢，优先脾动脉近端栓塞，弹簧圈或者 Amplatzer 封堵器。

胰腺、胃十二指肠、胃短动脉侧支循环可以维持脾脏远端供血。

局限实质损伤，可行选择性远端弹簧圈或颗粒栓塞；

如果出血灶数量过多，广泛远端栓塞会造成大量脾实质丢失，并且手术耗时巨大。

并发症：脾梗死、脾脏萎缩、术后再出血。发热、胸腔积液、部分脾梗死并不少见；脾脓肿是栓塞后最严重并发症，但发生率较低。少数大范围脾动脉栓塞会诱发胰腺炎。

图 12：A 腹部 CT 冠状位：巨大肾上腺上方血肿，活动性造影剂外渗（弧形箭头）。B 选择性右肾上腺动脉造影：造影剂外溢（箭头）。C 肾动脉造影：肾下极分支活动性出血。D 肾上腺 + 肾动脉超选栓塞完成造影，活动性出血消失。

肾脏创伤

肾动脉主干损伤，选择外科修复或者覆膜支架。

钝性伤、穿透伤肾脏损伤，常形成远端假性动脉瘤、动静脉瘘。

肾动脉属于真正终末动脉；栓塞平面远端肾实质几乎必然梗死；肾包膜侧支仅极少数可以复通供血。

强烈推荐超选择性微弹簧圈处理外周病灶（图 12）。非常远端病灶，也可以使用明胶海绵或颗粒。

骨盆创伤

骨盆骨折腹膜后出血，外科手术很难控制，常做盆腔填塞。

临床常规骨盆外固定：骨盆束带、骨盆 C‑钳、外固定针；

骨盆固定可以有效控制静脉出血、骨面渗血、小动脉出血。

动脉活动性出血，则依靠栓塞治疗。

需要分别对双侧髂内动脉选择性造影。

优先超选择性栓塞：明胶海绵、颗粒，临床更常用微弹簧圈。骨盆丰富侧支循环造成远端复发出血是棘手难题（图 13）。

血流动力学不稳定，多处造影剂外溢，可采用明胶海绵行髂内前干、后干，甚至髂内动脉主干非选择性近端栓塞，可以挽救生命。

骨盆栓塞严重并发症：膀胱坏死、子宫坏死、下肢肌力下降、臀部缺血、勃起功能障碍均有报道。

图 13：骨盆枪弹伤，外科术后持续大出血。外科已经结扎右侧髂外动脉、左侧髂内动脉，患者依旧大量失血。A 骨盆数字减影血管造影，延迟期：左侧髂内残端（箭头）；侧支循环（旋股动脉）逆向供血，假性动脉瘤显影（弧形箭头）。B 骨盆造影：髂内残端植入覆膜支架，但侧支循环依旧充盈假性动脉瘤。C 透视：病变远近端放置多枚微弹簧圈。D 栓塞后骨盆造影：假性动脉瘤完全隔绝。病例由 Arturo Gonzalez 医师（路易斯安那州立大学，拉斐特）提供。

总结

经导管动脉栓塞属于微创技术，已经成为部分实质脏器、肢体创伤血管损伤的成熟治疗手段。

创伤多学科团队建立规范流程，明确栓塞与外科手术的取舍，是现代动脉损伤救治关键。

栓塞控制动脉出血，应当尽早实施，务必在严重凝血功能障碍出现之前完成。

临床存在多种栓塞材料；术者熟悉各类材料特性，充分实操训练，才能安全快速控制创伤大出血。

内容来源：谢波介入

作者介绍

介入小崔哥（崔伟医生）

广东省人民医院微创介入科主治医师；中山大学临床医学博士，硕士研究生导师。本科毕业于华中科技大学同济医学院，后提前攻博于中山大学获博士学位。长期专注于肿瘤与血管疾病的微创介入治疗，尤其在肺癌全程介入与综合管理领域造诣深厚，临床经验丰富，年均微创介入手术约700台，累计逾5000台，其中肺癌介入手术年手术量位居全国前列。在肺癌介入方向荣获首届中国介入医师手术大赛全国总决赛二等奖、华南区冠军，专业能力获国家级平台高度认可

专业擅长

（1）肺癌全程介入管理

针对早期肺结节和肺癌，秉持科学随访与精准干预并重理念，严格把握介入时机，精准实施穿刺活检与消融，并与外科、放疗高效联动转诊，为早期诊断及根治提供可靠保障；对中晚期肺癌，以局部动脉化疗和化疗栓塞为核心，联合粒子、消融、放疗、外科、靶向、免疫等治疗，制定个体化综合方案；擅长处置咯血、上腔静脉综合征、胸腔积液、阻塞性肺炎、气管食管瘘等急危重症；特别为老年、体弱或拒绝传统放化疗的患者，提供以微创介入为主的微创替代策略。在肺癌领域积累了丰富经验，形成从诊断到康复的全程管理闭环。

（2）肝胆胰肿瘤：以TACE为核心，联合消融、粒子植入及靶向免疫治疗原发性肝癌；对恶性胆道梗阻开展引流、腔内射频及支架植入；针对肝转移瘤（结直肠癌、胃肠间质瘤、神经内分泌肿瘤等）进行动脉栓塞及消融，有效控制局部病灶。

（3）良性肿瘤与血管疾病：开展子宫肌瘤、子宫腺肌症的动脉栓塞术，保留子宫；全面治疗肝血管瘤、椎体血管瘤及婴幼儿血管瘤、静脉/动静脉畸形，同时处理动脉瘤、夹层、狭窄、血栓等血管病变。

（4）实体肿瘤综合介入支持：全身各部位肿块穿刺活检，输液港植入/维护/取出，下腔静脉滤器置入与取出，食管支架植入等。

学术贡献

主持国家自然科学基金一项，省市级及院级项目5项，作为第一参与人参与国自然面上项目及广东省重大科技专项。研究成果获广东省医学科学技术二等奖。主编《肿瘤诊疗指南思维导图》，执笔《经皮胆道腔内射频消融治疗恶性胆道梗阻中国专家共识》；多次在北美放射学年会（RSNA）、国际消化疾病论坛（IDDF）等顶级学术会议作口头报告，相关摘要发表于国际权威杂志《Gut》。发表多篇SCI期刊论文。“健康中国2030”肝癌介入科普行动专家顾问团成员；提出“”理论，创建了“”系统；重新定义“”并进行分类；创立“介入小崔哥”微信公众号/视频号/抖音号/小红书号等，致力医学科普与学术传播。

门诊信息

周三上午：院本部微创介入科肺结节与肺癌门诊 509诊间

周三下午：院本部东川肿瘤综合介入门诊 433诊间