广东
据澎湃新闻 9 月 24 日报道，备受舆论关注的肖某保险理赔纠纷迎来结果，此前被泰康人寿以疾病属于遗传性疾病为由拒赔的投保人，在媒体报道发酵之后，收到了 86320 元全额重疾保险金，这起历时二十余天的理赔风波就此尘埃落定。案子虽然尘埃落定，但留给保险行业的反思却远未结束：一份本该按照合同正常兑付的理赔，却要依靠舆论监督的倒逼才得以落地，这一现象值得整个行业警醒。
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回溯整个事件，肖某的母亲在 2011 年为 18 岁的肖某投保泰康人寿重疾险，保额 86320 元，保险责任明确包含恶性肿瘤。十余年间投保人每年按时足额缴纳保费，保险合同始终处于有效状态。2026 年，肖某确诊降结肠恶性肿瘤，同时查出家族性息肉病，在提交完整病历材料申请理赔后，却收到保险公司的拒赔通知。泰康人寿的拒赔理由是，案涉病症关联家族性息肉病，属于遗传性疾病，适用合同免责条款不予赔付。
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令人费解的是，在作出 “遗传性疾病” 这一关键定性之时，保险公司并未安排基因检测予以医学确认，仅仅依据患者父亲既往患癌的过往病史，就直接作出推断。面对媒体采访，保险公司工作人员也无法清晰地解释结肠癌如何归为遗传性免责疾病，只回复 “应当由医生说了算”“以法院判决为准”。医学专家也指出，家族性息肉病相关结肠癌存在遗传和非遗传两种情形，不能仅凭家族病史主观推定，必须依靠基因检测才能下定论。
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投保时积极吸纳保费，理赔阶段却用模糊的免责条款设置门槛，这是不少保险消费者最担心遇到的处境。保险的本质，是风险分担的契约，普通老百姓每年拿出真金白银缴纳保费，买的就是一份危难时刻的保障与安心。当疾病真正降临，最需要保险托底的时候，却遭遇拒赔，对身处病痛之中的投保人及其家庭而言，无疑是雪上加霜。
更值得深思的是，本次理赔并不是经过协商调解或者司法审判走完正规流程实现，而是在媒体报道、网络舆论发酵之后，保险公司才迅速完成全额打款。这就引出一个尖锐问题：倘若没有舆论的关注，没有公众的监督，这份理赔是否还能够顺利到来？如果消费者维权，必须依靠舆论发声、网络造势才能拿到合同约定的保险金，那保险合同的契约效力、保险行业内部的理赔审核机制，难免会受到公众质疑。
当然，保险公司拥有依法审核理赔、依据免责条款拒赔的权利，但这项权利应当建立在严谨的事实、明确的合同约定、充分的医学证据之上。免责条款不能成为随意拒赔的 “万能口袋”。对于保险合同中遗传性疾病这类免责内容，哪些病种适用、需要何种医学证明，应当在销售环节就向投保人充分提示说明，而不是等到出险理赔时，才拿出来做解释。按照保险法的规定，对格式免责条款存在争议，应当作出有利于被保险人的解释。
舆论可以推动个案解决，但舆论不能替代制度，更不能成为保险消费者维权的常规途径。大部分普通消费者没有发声的渠道，遇到拒赔，只能面对漫长诉讼，承受时间、经济双重消耗。这就要求保险公司把好理赔关口，完善内部复核机制，把矛盾化解在内部，而不是推给消费者去打官司、去寻求舆论帮助。监管部门也应当强化对理赔纠纷的监督，规范免责条款适用，纠正随意扩大免责范围的行为。
保险行业的根基，在于消费者的信任。契约精神不应当只约束投保人按期缴费，同样约束保险公司如约赔付。个案的赔付可以平息一场舆情，但行业想要赢得长久口碑，就要摒弃 “舆论来了才解决” 的被动模式，回归保险契约的本源，让每一份合理理赔，都可以顺理成章，不必等待舆论倒逼。|
作者黄贵耕，原资深法治新闻调查记者，曾任职于《人民法治》《法治日报》等多家新闻机构，现为专职执业律师。
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