主动脉手术后遭拒赔，保险公司说属先天性疾病？判10万

案件信息卡

· 险种：互联网重大疾病保险

· 核心争点：责任免除第（4）项"遗传性疾病、先天性畸形"是否经提示并明确说明；保险人能否以医学指南、教材论证被保险人所患疾病落入免责范围

· 知险代理一方：原告（投保人、被保险人本人）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：一审部分胜诉，判赔重大疾病保险金 100000 元；逾期利息诉请被驳回

一、知险核心判断

本案要分清的是：保险人即便在合同中以彩色字体、醒目符号对免责条款作了标示，也只完成了"提示"，不等于完成了"明确说明"——对"遗传性疾病""先天性畸形"这类专业概念，保险人仍须举证证明已以书面或口头形式作出常人能够理解的解释说明，而这一举证责任在保险人一方。

保险人仅以医学指南、医学教材论证被保险人的疾病在医学上属于遗传性或先天性疾病，不能替代其在订立合同时对投保人作出的解释说明。广东知险律师事务所据此主张：该免责条款对投保人不产生效力，保险公司应按约给付重大疾病保险金。

二、案情与拒赔争议

客户于 2024 年 4 月通过电子投保互联网重大疾病保险，基本保险金额 10 万元，保险期间一年，合同自 2024 年 4 月 17 日生效。条款约定：被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经认可医院的专科医生确诊初次发生合同约定的重大疾病的，按重大疾病基本保险金额给付保险金，合同效力终止；重大疾病释义第（25）项为"主动脉手术"。

2024 年 11 月，客户因身体不适入院，诊断为主动脉夹层（DeBakey I 型）、主动脉窦动脉瘤等，并接受主动脉瓣和升主动脉置换及冠脉移植术（Bentall 手术）。客户申请理赔后，保险公司以属免除责任事项为由拒赔。

保险公司抗辩：

其一，客户投保前未履行健康告知义务，2022 年超声已显示主动脉窦部瘤样扩张，2024 年出院小结提及"体检发现主动脉窦瘤 2 年余"，出院诊断含主动脉窦动脉瘤、马方综合征；马方综合征系常染色体显性遗传疾病，主动脉窦动脉瘤多由先天性血管发育异常导致，二者均落入责任免除条款"遗传性疾病""先天性畸形"范畴，且不属于条款列明的除外事项；

其二，其已以彩色字体、醒目符号对免责条款作出明显标示，健康告知与责任免除为不可跳过的强制流程，客户已知晓违反后果，故不承担给付责任。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

团队把案件切为"条款效力"与"疾病归属"两个问题，并明确只需要在前一问题上取胜。

第一，区分提示与明确说明：知险核对了保险公司提交的合同文本与投保流程材料，指出其能够证明的是"条款被标示、流程不可跳过"，但这只是提示层面的证据；对于"遗传性疾病""先天性畸形"这类普通人无法凭字面理解的概念，保险人须另行举证已作出常人能够理解的解释说明，依司法解释（二）第十三条，该举证责任由保险人承担。

第二，限定争议范围：知险主张，保险公司在诉讼中引用罕见病诊疗指南与医学教材来论证疾病的医学属性，属于事后论证，与订立合同时是否履行说明义务是两个不同问题，不能相互替代。

第三，固定保险事故的条款对应：知险核对了手术记录与条款第（25）项"主动脉手术"的对应关系，确认所行 Bentall 手术属合同约定的重大疾病，且确诊时间在等待期届满之后，赔付条件成就。

四、法院认定与案件结果

关于免责条款：法院认定，"先天性疾病""遗传性疾病"作为责任免除条款，保险人对其履行明确说明义务承担举证责任；保险公司虽在合同中约定"因下列一个或者多个情形引起的保险事故，本公司不承担相应的保险责任：（4）被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常"，但未提供证据证明其向客户出示或者以口头形式就此问题作出常人能够理解的解释说明，故认定其未就该免责条款尽到明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力。

关于赔付：法院据此认定保险公司主张因责任免除而不承担保险责任依据不足，不予采信；客户要求支付保险金 100000 元符合法律规定，予以支持。

不利部分：法院认定利息的主张缺乏依据，不予支持；判决第二项驳回其他诉讼请求。案件受理费 1150 元（原告已预交）由保险公司负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 审理法院：广东省茂名市电白区人民法院

· 案号：（2025）粤 0904 民初 XXX号

· 审级：一审

· 承办律师：刘律师（刘瑞律师团队）

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