男人体检该不该查PSA？每少1人死亡，要多查出12个癌

我的判断是：50 岁以后、身体还好、预期还能活 15 年以上的男性，值得在弄明白代价之后查 PSA；70 岁以上、身体差的男性，一般不必主动去查。依据来自欧洲一项 16 万多人、随访 23 年的随机试验：被邀请做 PSA 筛查的一组，前列腺癌死亡减少了 13%。

代价也在同一项试验里：每少 1 个人死于前列腺癌，要多诊断出 12 个前列腺癌病人，其中一部分人不查的话，一辈子都不会因为这个癌出事。

PSA 高说明前列腺有状况，不等于有癌

PSA 全称前列腺特异性抗原，它对前列腺特异，对癌并不特异。前列腺里正常的上皮细胞本来就在分泌 PSA，它的本职工作是进入精液，帮精液液化。正常腺体里，上皮细胞外面有一层基底细胞和基底膜，PSA 绝大部分顺着腺管排出去，漏进血液的很少。

凡是破坏这道屏障的情况，都会让更多 PSA 进到血里。癌细胞长出来，打乱腺体结构，是一种；前列腺发炎，组织充血水肿，屏障变得通透，是另一种；良性增生让腺体变大，分泌 PSA 的细胞总数多了，血里的 PSA 也跟着升高。

所以 PSA 升高只说明前列腺出了状况，是癌、炎症还是增生，要靠后面的检查去分。

查得越早越灵敏，越会查到一辈子不出事的癌

前列腺癌的生长速度差别很大。有的长得快，没几年就转移；有的长得慢，要很多年才有症状；还有一部分长得极慢，到男人走完自然寿命，它还安安静静待在前列腺里。

PSA 筛查做的，是把诊断时间往前挪。对长得快和中等速度的癌，往前挪能换来治疗时机；对终生不进展的那一类，结果是让一个本来不会因它生病的人提前成了癌症病人。查的人越多、查得越勤、PSA 的门槛定得越低，捞上来的这类癌就越多。医学上把这种情况叫过度诊断。

美国的模型研究估算，PSA 筛出来的前列腺癌里，23% 到 42% 属于过度诊断。欧洲 ERSPC 试验里，筛查组诊断出的前列腺癌，比对照组多了 30%（发病率比 1.30）。

三种生长速度的前列腺癌：筛查把诊断时间提前，终生不进展的那一类就成了过度诊断（AI辅助制作）

过度诊断的麻烦在后面跟着的穿刺、手术或放疗，以及治疗后遗症。一个本来不会因前列腺癌出事的人，承担了治疗的全部代价，拿不到任何好处。医生在确诊那一刻，还没法准确分辨眼前这个癌属于哪一类，PSA 筛查的争议就是从这里来的。

欧洲的随机试验证实，筛查能减少前列腺癌死亡

ERSPC 在欧洲多国纳入 162,236 名男性，随机分成邀请筛查组和对照组。随访 16 年时，筛查组的前列腺癌死亡率比对照组低 20%（死亡率比 0.80，置信区间 0.72–0.89）。随访到 23 年，死亡率比是 0.87（0.80–0.95），死亡减少 13%，置信区间没有跨过 1，获益仍然成立。

换成绝对数字，23 年里，筛查让一个男人死于前列腺癌的绝对风险降低了 0.22 个百分点。折算下来，每邀请 456 人参加筛查，少 1 人死于前列腺癌；每多诊断 12 个前列腺癌病人，换来少 1 例死亡。

瑞典哥德堡的试验只看 50 到 64 岁的 2 万名男性（其中一部分人也计入了 ERSPC，两者不完全独立），随访 18 年，效果更明显：死亡率比 0.65（0.49–0.87），筛查组累计前列腺癌死亡 0.98%，对照组 1.50%。哥德堡的起始年龄更轻，这可能是它效果更明显的原因之一；不过两项试验的人群和方案不同，数字不能直接拿来比高低。

美国 PLCO 没看到获益，主要是因为对照组也在查

同一时期美国做的 PLCO 试验，结论看起来正好相反：前列腺癌死亡率比 1.04（0.87–1.24），筛查组和对照组没有差别。2012 年，美国预防服务工作组（USPSTF）给所有年龄的男性打了 D 级，也就是不推荐 PSA 筛查，PLCO 是重要依据之一。

问题出在对照组。按设计，对照组只接受常规医疗，可当时美国 PSA 检查已经很普及，很多人会自己去查。随访期间，对照组 86% 的人做过 PSA，筛查组是 99%。这项试验比较的其实是组织筛查和自己去查，两组查的程度差不多，死亡率自然拉不开。

2017 年发表的一项调和分析，用模型把两项试验里实际做了多少筛查考虑进去，重新估算。按真正接受筛查来算，前列腺癌死亡风险在 ERSPC 降低 25% 到 31%，在 PLCO 降低 27% 到 32%，两项试验的估算很接近。这是模型估算，不是随机对比的直接结果，但能解释 PLCO 为什么看起来无效。

四组试验结果的前列腺癌死亡率比，小于 1 表示筛查组死亡更少

筛查的代价落在更多人身上

USPSTF 2018 年给 55 到 69 岁男性算过一笔账：每 1000 名被邀请筛查的男性，大约 13 年里少约 1.3 例前列腺癌死亡，少约 3 例转移。获益是真的，落到每个人头上的份额不大。

代价分成三层：

· 穿刺活检：PSA 异常之后，确诊要靠穿刺。传统的经直肠穿刺要穿过肠壁，有感染风险。

· 过度诊断：就是前面说的 23% 到 42%，这部分人背上了癌症诊断，却从诊断里得不到好处。

· 治疗后遗症：同一份评估里，切除整个前列腺的手术后，约 1/5 的人长期尿失禁，约 2/3 长期勃起功能障碍。

美国 2018 年改口：55 到 69 岁可以商量着查

2018 年，USPSTF 把 55 到 69 岁的建议改成 C 级，意思是筛查的净获益小，查不查由本人和医生讨论后自己决定；70 岁及以上维持 D 级，不推荐。

这次改动背后有三个变化：ERSPC 随访更长，死亡减少看得更清楚；PLCO 对照组大量自查的问题被认识到；低危前列腺癌越来越多地采用主动监测，过度治疗在减少。

穿刺前做 MRI、低危癌主动监测，代价能压下来

第一个办法，是在穿刺前加一道磁共振（MRI）。PRECISION 试验把 500 名疑似前列腺癌的男性随机分组：一组先做 MRI，只对看到可疑病灶的人做靶向穿刺；另一组直接做标准的系统穿刺。MRI 组检出有临床意义的癌 38%，标准组 26%；MRI 组有 28% 的人因为没看到可疑病灶，免掉了穿刺。

侵袭性强的癌细胞排得密、结构乱，在 MRI 上更容易显出来；长得很慢的小癌灶常常看不出。所以 MRI 这道关口偏向抓住危险的癌、放过低危的癌，正好对着过度诊断的来源。

穿刺本身也在变安全。PREVENT 试验纳入 658 人：经会阴穿刺从会阴部皮肤进针，不用预防性抗生素，感染 0 例；经直肠穿刺用了预防性抗生素，感染率 1.4%。经直肠要穿过带细菌的肠壁，经会阴走的是消毒过的皮肤。

第二个办法，是查出低危癌后先不治，做主动监测：定期复查 PSA 和 MRI，必要时再穿刺，发现进展再治疗。英国 ProtecT 试验把 1643 名局限期前列腺癌患者随机分成监测、手术、放疗三组，随访 15 年，前列腺癌死亡分别是 3.1%、2.2% 和 2.9%，差别没有统计学意义（P=0.53）。

监测也有代价：转移在监测组是 9.4%，手术组 4.7%，放疗组 5.0%。ProtecT 入组时监测主要靠查 PSA，比现在结合 MRI 的方案粗；主动监测适合低危的人，而且要按时复查。

中国的难题是查得少、发现晚

按国家癌症中心的统计，2022 年中国前列腺癌新发 13.42 万例，世界人口标化发病率 9.68/10 万，死亡 4.75 万例，发病率低于欧美。

可是 2014 年前后的国内医院数据显示，初诊时已经转移的患者超过 20%，还在局限期的只有约 40%。发现时已经转移，治疗就从针对前列腺本身，变成了长期的全身控制。美国讨论的重点是查多了怎么办，国内不少地方的现实是该查的人没有查。

另外，中国男性 PSA 在 4 到 10 ng/mL 之间时，做穿刺活检确诊为癌的约 25%，美国同一区间约 40%。这个区间里被穿刺的中国男性，多数不是癌，穿刺前先做 MRI 在国内更有意义。

中国专家共识（2021年版）建议下面几类男性在知情同意后做 PSA 筛查，每 2 年一次：

· 50 岁以上的男性；

· 45 岁以上且有前列腺癌家族史的男性；

· 40 岁以上且基线 PSA 超过 1 ng/mL 的男性；

· 40 岁以上且携带 BRCA2 基因突变的男性。

欧洲泌尿外科学会（EAU）2026 年指南的起始年龄相近，另外强调按第一次 PSA 结果决定复查间隔，预期寿命不到 15 年的人一般不能从筛查中获益。

我的建议：50 岁以后知情地查，这几种情况判断会变

查不查 PSA，按这个顺序想

· 年龄和预期寿命：筛查的获益要很多年后才显现，穿刺和治疗的代价却当下就要承担。预期寿命不到 15 年，这笔账很难算过来。

· 家族史：父亲或兄弟得过前列腺癌，起始年龄提前到 45 岁。

· BRCA2 突变：BRCA2 负责修复断裂的 DNA，这个基因出问题，细胞里的基因错误更容易积累，携带者得的前列腺癌往往更早、更凶。已知携带者 40 岁起就可以和医生商量筛查。

· 基线 PSA：第一次结果很低，下次可以隔久一点；40 多岁就超过 1 ng/mL 的，按国内共识属于建议筛查的人群。

· 已经有症状：排尿困难、血尿、骨头疼的人查 PSA 属于看病，上面的筛查利弊不适用，应该直接就诊。

PSA 查出异常，也不必马上穿刺。先复查，再做 MRI，看到可疑病灶再决定穿不穿；穿出来是低危癌，可以问医生主动监测合不合适。

你单位的体检查过 PSA 吗？报告出来后，有没有人给你解释过这个数字意味着什么？

参考来源：Roobol MJ, et al. N Engl J Med 2025 (ERSPC)US Preventive Services Task Force. JAMA 2018中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组，前列腺癌筛查中国专家共识（2021年版），中国癌症杂志 2021

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