山东
大家好，我是安剑律师事务所周兆成律师。
看到这个案子，很多买过重疾险的人应该都会心里咯噔一下。投保人从2011年就开始买这份重疾险，每年按时交保费，保险合同持续有效。当事人后来查出降结肠恶性肿瘤，同时确诊家族性息肉病，向保险公司申请理赔的时候，却收到拒赔通知。保险公司的理由是，疾病和家族性息肉病相关，属于保险合同免责条款当中的遗传性疾病，因此不予赔付。当事人已经向法院起诉，要求保险公司赔付重疾保险金，案件已经受理。保险公司对外回应，疾病是否属于遗传病应当交由医生判断，结果尊重法院判决。
这件事最值得琢磨的地方就在于：到底谁有权判定一种病是不是遗传病？
现实当中很多保险合同都会把遗传性疾病列入免责，这点本身没有问题。但很多普通消费者不知道，这个免责条款不是保险公司可以拿来随意套用的口袋条款。不是病历上出现某个有家族倾向的基础病，保险公司就可以直接推定后续的癌症就是遗传病，直接拒赔。
遗传病的认定，是严谨的医学问题，不是理赔人员根据病历文字做逻辑推导就能下结论的。想要以此拒赔，保险公司手上应当要有对应的医学诊断、基因检测之类客观依据，证明本次癌症的发生根源就是遗传性疾病。如果仅仅是病人同时患有家族性息肉病，就直接把结肠癌归到遗传病范畴，这种推理逻辑，在司法层面是站不住脚的。
还有一层很关键，也是保险纠纷庭审当中经常拉扯的重点：免责条款本身的效力。
按照保险法，这种免除保险公司责任的条款，签保单的时候，保险公司不仅要标出来，还要对投保人做明确的解释说明。如果没有尽到法定的提示、说明义务，这条免责约定本身就不生效。就算条款有效，也必须证明保险事故和免责疾病之间存在直接确定的因果关系，不能只是存在间接关联就拒赔。
这里要划一个很多投保人容易搞反的举证逻辑。发生拒赔之后，举证责任是落在保险公司身上的。保险公司说这个病属于遗传性疾病，就要拿出医学证据支撑自己的拒赔理由，而不是反过来，让老百姓自己去找证据证明自己得的不是遗传病。普通投保人没有专业医学条件，根本做不到自证无责。
结合这个案子，也给遇到同类拒赔的朋友说点实在的处理思路。
第一，不要在电话沟通里就默认接受拒赔，一定要拿到正式书面拒赔通知书，把对方拒赔引用的合同条款、理由全部固定下来；保单、缴费记录、全套病历、和理赔人员的沟通录音全部保存好。
第二，如果保险公司拿遗传病、先天疾病作为拒赔借口，可以直接要求对方提供支撑这个结论的医学材料。只有口头或者文书上的推断，没有检测报告、医学诊断作为支撑，完全可以提出异议。
第三，协商谈不拢，除了向银保监投诉，也可以直接走诉讼途径。保险合同纠纷，法院会重点审查两件事：免责条款有没有尽到说明义务，以及保险公司拒赔的事实依据充不充分。
重疾险的初衷，本就是普通人面对大病时的兜底保障。最怕的就是投保的时候宣传保障范围广，等到真正生病需要用钱，又拿合同里模糊的概念做限缩解释。本案最终结果，还是等待法院的审理裁判。
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