9岁女孩确诊1型糖尿病，妈妈找保险公司理赔遭拒，称“必须出现视网膜病变、糖尿病肾病或截肢之一才赔”，法院：保险公司赔50万元

“我买重疾险，不就是图个生病了能赔钱吗？”这是很多人投保时最朴素的想法。打开任意一款重疾险的宣传页，“确诊即赔”“确诊重大疾病给付保险金”的字眼几乎都是标配。但并不是所有情况都能拿到足额理赔，甚至有些情况下还会被保险公司拒赔。

尤其是当保险公司给出的拒赔理由，是“未达到条款约定的给付标准”“属于免责条款约定的情形”——当这两句话出现在拒赔通知书上时，投保人的第一反应往往是懵的：明明确诊了合同里写的疾病，怎么就不能赔了？

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这样的困惑并非个例。记者梳理近期公开的重疾险案例发现，重疾险理赔争议的焦点，大多集中在“疾病定义”“理赔条件”“免责条款”这几个关键词上。而两个刚发生不久的真实判例，或许能给你答案——买了重疾险，确诊了合同里的病，到底能不能赔、被拒赔了又该怎么办。

9岁女孩确诊1型糖尿病

保险公司拒赔，最后判赔

据长江日报报道，2020年11月，武汉9岁女孩周小童（化名）被确诊患有1型糖尿病伴有酮症酸中毒，将终身依赖外源性胰岛素。母亲杜莉早在2017年就为刚出生的女儿投保了一份终身重大疾病保险，每年保费3950元，交费期限20年。

杜莉查阅合同发现，“严重的胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）”明确在保障范围内，遂于2026年3月申请理赔。没想到保险公司出具《理赔退件通知书》，以“未达到保险条款约定的保险责任给付标准”为由拒赔——合同条款写明，1型糖尿病必须满足“出现增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病且尿蛋白大于0.5g/24h、或因糖尿病足趾坏疽进行截断术”至少一个条件才能赔付。

“孩子已经确诊了，却要等出现这些严重并发症才能赔？”杜莉无法接受，将保险公司告上法庭。

近日，武汉市江汉区人民法院审理认为：并非所有1型糖尿病患者都会出现视网膜病变、肾衰竭或截肢，保险公司将此类情况写入条款作为理赔前提，实质上减轻或免除了自身保险责任，属于免责条款；而案涉合同共44页，投保人签字确认的投保单仅4页，保险公司未能证明已就这一条款尽到提示和明确说明义务，该附加条件条款不产生效力，判决保险公司支付重大疾病保险金50万元。

确诊结肠癌

因“遗传性疾病免责”拒赔

成都的肖某就没这么“顺利”了。据澎湃新闻报道，2011年，母亲郑某某为18岁的肖某投保了泰康人寿的“泰康健康人生重大疾病终身保障计划”，每年缴费2000元，缴费期20年，附加终身重大疾病保险保额86320元，保险责任涵盖恶性肿瘤。

2026年8月，肖某在四川省人民医院被诊断为“降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病”，随后提交全套理赔材料申请赔付。9月3日，泰康人寿四川分公司出具《理赔决定通知书》，认为本次出险关联家族性息肉病，属于遗传性疾病，依据合同责任免除条款不予赔付。

肖某的代理律师郭刚指出，保险公司只是根据肖某父亲15年前也检测出癌症，就推断其结肠癌属于遗传性疾病，既没有让肖某做基因检测，条款中也没有明确对“降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病”免责的明示。四川一位肿瘤专家也表示，结肠癌有一部分是遗传性的，有一部分不是，不能单凭推测认定，应通过基因检测确认。目前，肖某已向成都市锦江区人民法院提起了诉讼。

重疾险理赔

这些要点要记住

那么，如果遇到了确诊重疾险合同上的疾病，却被拒赔该怎么办？记者咨询了多位保险行业从业人员和法律人士，为大家梳理了重疾险理赔中的关键要点。

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要点一：确诊就赔≠病情够重才赔。

以上9岁女孩确诊1型糖尿病的案例为例，重大疾病保险的核心功能，是给被保险人罹患重疾后提供经济保障，而不是把理赔门槛抬高到“非残即衰”的程度。市面上很多重疾险宣传时强调“确诊即赔”，又通过附加释义条款要求"病情严重到出现某种并发症才赔”，这类条款实质上限缩了保险责任，应属于免责条款范畴，保险公司必须履行提示和明确说明义务，否则不产生效力。

要点二：条款标准落后于医学水平，不能作为拒赔理由。

“保险合同里的疾病定义和治疗方式可能更新不及时。”某寿险公司理赔部工作人员告诉记者，“如果条款要求的治疗方式（比如必须'开胸手术'）已经过时，而医生采用了更先进的微创技术，保险公司仅以此为由拒赔的话，最后上法庭可能得不到支持。”根据《健康保险管理办法》，保险公司拟定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。

要点三：病情实质已构成重疾，可主张赔付

有时候，虽然没满足条款里的某个“硬指标”（如观察期、特定检查数值），但实际病情严重程度已远超条款门槛、造成永久性功能丧失，可以依据《中华人民共和国民法典》的公平原则主张理赔。

要点四：免责条款未明确说明，可能不产生效力

对于免责条款或特别限制条件，保险公司投保时有义务进行加粗、标红等显著提示并明确说明。如果没做到，这些条款可能对投保人不产生效力。

收到拒赔通知

可以这样做

另外，被拒赔后别急着放弃，可以尝试按这几步走：

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第一步：冷静分析拒赔函。找到拒赔的核心依据——是“不符合保险责任”、“附加条件”还是“未如实告知”？圈出关键词逐一分析。

第二步：书面要求对方举证。正式要求保险公司提供你不符合理赔条件的具体证据：指出违反了合同第几页第几条、证明当初已就免责条款作过明确说明、证明未告知事项与本次理赔有直接因果关系。

第三步：收集证据。让主治医生出具详细的《病情严重程度说明》，证明病情在医学上已构成重疾，查找相关疾病的最新权威诊疗指南，证明条款标准已过时或不合理。

第四步：先协商，协商不成可拨打消费者投诉热线向相关监管部门求助，仍无法解决，诉讼是最后手段，诉讼时效一般为3年。

当然，也给各位购买重疾险的朋友提个醒，购买保险时，自己务必要仔细阅读条款中关于重大疾病的定义和理赔条件，特别关注附加条款对疾病范围的限缩性约定，对免责条款、特别约定，一定要让业务员解释清楚，并保留证据，而一旦遭遇不合理拒赔，保留好投保沟通记录、合同、病历和往来函件，依法争取自己的权益。

橙柿互动·都市快报 记者 张咪咪

编辑 潘俐

审核 毛迪 林琳

校对 崔劲峰

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