男子发热、皮疹、腹痛，辗转多家医院未确诊，一次活检揭开真相

*仅供医学专业人士阅读参考

抗体全阴性、影像不典型，破局的关键可能藏在哪里？

并发症管理补充建议，一文总结！

撰文 | 易艾蓝

患者，65岁男性，有溃疡性结肠炎病史，近3个月来反复出现发热、皮疹、关节痛等多系统症状，多次就诊仍未明确诊断 [1 ] 。看到这些表现，你的脑海中是否浮现出某种可能？一起来看这个病例的诊治过程。

初诊未明：反复发热、皮疹、腹痛

患者，男，65岁，既往有溃疡性结肠炎，长期服用美沙拉嗪，具体不详。

12周前，患者出现乏力、咽痛，7天后乏力缓解，咽痛持续4周，之后自行消失。5周前出现发作性发热，热峰38.9℃，多在夜间发作，伴盗汗及肘、膝、踝关节疼痛；发热持续不退，4周前因突发腹痛、恶心，于外院住院。

外院检查如下：实验室检查示，白细胞增多，C反应蛋白（CRP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和碱性磷酸酶（ALP）升高。呼吸道病毒、嗜异性抗体、无形体病、莱姆病、人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查均阴性；巨细胞病毒（CMV）、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒（HCV）血清学阴性，乙型肝炎病毒（HBV）核心抗体和表面抗原阴性。尿液分析正常，外周血涂片未见寄生虫。腹部计算机断层扫描（CT）示直肠乙状结肠轻度同心圆壁增厚，肝脏轻度增大，脾脏大小正常，未见淋巴结肿大。

外院入院后，因疑诊细菌性结肠炎，予头孢曲松和甲硝唑治疗；2天后血培养回报阴性。因发热和间歇性腹痛持续，考虑溃疡性结肠炎发作，加用泼尼松治疗5天。但症状仍未缓解，遂行结肠镜，仅见内痔，无活动性结肠炎证据，停用泼尼松、头孢曲松和甲硝唑。为进一步排查发热和腹痛的原因，检测抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体和抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA），结果均阴性；补体和类风湿因子水平正常。胸腹盆CT血管造影也未见血管炎特征。

上述检查并未明确病因。到外院住院第2周时，患者持续发热未好转。血CMV DNA核酸扩增检测（NAAT）阴性；血EB病毒（EBV）DNA NAAT阳性，低于1.7log IU/ml；EBV病毒衣壳抗原IgM和IgG阳性，EBV核抗原抗体不确定。外院考虑持续发热为原发性EBV感染所致。同期患者ALT、AST恢复正常，但ALP升至624U/L。外院住院第16天，行肝活检，示轻微门静脉炎症、轻度胆汁淤积和轻度肝窦扩张，考虑药物性肝损伤，停用阿托伐他汀。第18天，患者发热消退，但仍有盗汗。

第21天，患者出现阴囊疼痛，腹痛复发，并出现皮疹：胁部、腰部和上大腿可触性紫癜，小腿不可触性紫癜。外院当时考虑可触性紫癜，为EBV感染背景下的白细胞破碎性血管炎。复查尿分析正常，提示肾脏尚未受累。阴囊超声示双侧睾丸回声增强，考虑睾丸炎，予左氧氟沙星后患者阴囊疼痛缓解，腹痛消退。外院未对发热、皮疹、腹痛作出明确诊断，仅考虑与EBV感染有关。由于EBV感染没有特效抗病毒药，只能对症支持治疗。住院第24天，患者症状部分缓解后出院，出院后继续休养、观察。

复发再入院，全身多系统受累

出院3天后，患者发热复发，于本院急诊就诊。主诉发热3天，伴疲劳、持续膝踝关节痛、双下肢新发肿胀。因发热、皮疹待查，遂收治入院。

■入院查体：体温38.9℃，血压127/60mmHg，心率106次/分，呼吸16次/分，氧饱和度95%。胁部、腰部和上大腿可见可触性紫癜，小腿可见不可触性紫癜。对称性凹陷性水肿从足部延伸至膝部。

■尿分析示：蛋白2+、血液1+，尿沉渣每高倍视野5—10个红细胞，尿蛋白/肌酐比0.99。

■影像学检查：胸部X线片正常（图1A）。腹部和骨盆X线片示小肠肠管扩张（图1B）。腹部和盆腔CT示小肠肠管明显增厚并轻度扩张，周围脂肪条索和液体，少量腹水（图2）。

图1：胸部、腹部和骨盆X线片。胸部X线片（A）未见急性异常。腹部和骨盆X线片（B）显示腹部左侧小肠肠管扩张（箭头）。放射科技师的身份信息已遮挡（灰色方框）。

图2：腹部和盆腔CT图像。中腹部轴位（A）和前腹部冠状位（C）显示腹部右侧肠壁异常增厚和肠管，周围有脂肪条索和液体（白色箭头）。腹部左侧上游小肠肠管轻度扩张（黄色箭头）。有少量腹水。盆腔轴位（B）和中腹部冠状位（D）显示盆腔内相对未扩张的小肠肠管（黑色箭头），位于增厚小肠肠管（白色箭头）下游，无局灶性或突然的移行点。

关键线索藏在皮肤：可触性紫癜

该患者长期发热、皮疹、腹痛、多关节痛，抗体全阴、影像不典型，诊断一度陷入僵局。但有一处体征反复出现，且非常典型：可触性紫癜——而可触性紫癜常提示小血管炎 [2 ] 。

围绕上述线索，鉴别诊断主要考虑以下几种可能：

■疟疾：患者快速抗原检测恶性疟原虫阳性，但厚薄血涂片阴性。其旅行史遥远（西非、东南亚均为10年前）。疟疾潜伏期通常7—30天 [3 ] ，5—12周病程极不寻常，且涂片阴性，故疟疾可能性小。

■原发性EBV感染：患者EBV病毒衣壳抗原（EBVVCA）、IgM和IgG阳性，EBNA不确定。考虑到全球成人EBV血清阳性率超过90% [4 ] ，大多数人在成年之前就已感染EBV，65岁男性发生原发性EBV感染非常少见。此外，可触性紫癜也不是原发性EBV感染的典型表现。因此，更可能是其他过程触发了潜伏EBV再激活。

■冷球蛋白血症性血管炎：与HCV感染密切相关，约70%—90%的病例由HCV感染引起 [5 ] 。但本例患者HCV抗体阴性，且无神经病变，故可能性较小。

■结节性多动脉炎：是一种中血管炎，常与HBV感染相关，也可与炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎）相关 [6 ] 。典型表现包括发热、关节痛、腹痛、睾丸疼痛、皮肤损害和肾损伤。本例患者有溃疡性结肠炎和睾丸疼痛，符合部分特征；但皮肤损害不符合网状青斑，HBV表面抗原阴性，且血肌酐正常，缺乏其他支持证据，因此该诊断可能性较小。

■IgA血管炎：是一种免疫复合物介导的小血管血管炎，经典表现为发热、关节痛、腹痛和可触性紫癜，可累及肾脏 [7 ] 。本例患者有上呼吸道感染前驱史、可触性紫癜、腹痛、关节痛、睾丸炎和蛋白尿，临床表现高度符合IgA血管炎。根据欧洲抗风湿病联盟/欧洲儿科风湿病学会（EULAR/PRES）分类标准 [8 ] ，本例患者已符合IgA血管炎的临床诊断条件（该标准最初基于儿童患者建立，后续在成人中已获验证），但确诊仍需皮肤活检。

活检锁定诊断，激素减量后复发

为明确诊断，对患者左手背侧一处皮肤损害行6mm打孔活检，送组织学检查。苏木精-伊红染色示：浅层和中层真皮血管周围及间质炎症，中性粒细胞浸润血管壁，伴白细胞破碎和血管壁纤维蛋白样坏死（图3A、3B）。直接免疫荧光示：浅层和中层真皮血管内颗粒状IgA沉积（图3C、3D），以及纤维蛋白和C3血管周围沉积（图3E、3F）。尽管直接免疫荧光血管IgA染色的阳性预测值较低[9]，仍支持IgA血管炎诊断。

综合患者临床表现、组织学及免疫荧光结果，确诊为IgA血管炎。

图3：皮肤活检标本。苏木精-伊红染色（A）显示浅层和中层真皮血管周围及间质炎症；高倍镜（B）显示中性粒细胞浸润血管壁（箭头），伴白细胞破碎和纤维蛋白样坏死。直接免疫荧光（C—F）显示血管内颗粒状IgA沉积（C、D，箭头），以及纤维蛋白和C3血管周围沉积（E、F，箭头）。

确诊后予糖皮质激素治疗，患者皮疹和关节痛缓解，发热消退。同时予氯沙坦治疗蛋白尿。病情稳定后，患者出院，出院后继续糖皮质激素治疗，并计划在1个月内逐渐减量。

该患者在完成糖皮质激素减量1周后，出现肉眼血尿。复查血肌酐从0.72mg/dl升至1.60mg/dl，尿蛋白/肌酐比升至1.26，提示肾功能恶化。结合上述背景，考虑为IgA血管炎复发伴肾受累，立即给予高剂量静脉滴注甲泼尼龙。治疗后，患者肾功能显著改善。病情稳定后，患者再次出院，出院后继续口服糖皮质激素，但减量时间较第一次延长，计划在数月内逐渐减量。

小结

本例患者以长期发热、皮疹、腹痛、关节痛起病，抗体全阴、影像不典型，多次住院未明确。最终通过皮肤活检确诊为IgA血管炎。成人IgA血管炎与儿童相比，肾脏受累更常见，复发率较高 [10-12] ，这也解释了本例后续出现肾受累和复发的原因。本例提示，对于不明原因发热伴可触性紫癜、腹痛、关节痛的患者，IgA血管炎是需要考虑的方向之一；皮肤活检及直接免疫荧光对确诊具有重要价值。

参考文献：

[1] Chu JT, Rasmussen RG, Nestor JM, Su MY. Case 25-2026: A 65-Year-Old Man with Fever and Rash. N Engl J Med. 2026;395(10):1010-1020. doi:10.1056/NEJMcpc2517855.

[2] Konstantinov NK, Wells RM. The differential diagnosis of purpura. In: Soutor C, Hordinsky MK, eds. Clinical dermatology: diagnosis and management of common disorders. New York: McGraw-Hill Education, 2022.

[3] Sato S. Plasmodium—a brief introduction to the parasites causing human malaria and their basic biology. J Physiol Anthropol. 2021;40:1.

[4] Balfour HH Jr, Sifakis F, Sliman JA, Knight JA, Schmeling DO, Thomas W. Age-specific prevalence of Epstein-Barr virus infection among individuals aged 6-19 years in the United States and factors affecting its acquisition. J Infect Dis. 2013;208:1286-1293.

[5] Moretti M, Ferro F, Baldini C, Mosca M, Talarico R. Cryoglobulinemic vasculitis: a 2023 update. Curr Opin Rheumatol. 2024;36:27-34.

[6] Forbess L, Bannykh S. Polyarteritis nodosa. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41:33-46.

[7] Piram M, Mahr A. Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch-Schönlein): current state of knowledge. Curr Opin Rheumatol. 2013;25:171-178.

[8] Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. II. Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69:798-806.

[9] Larson AR, Grantor SR. Utility of immunofluorescence testing for vascular IgA in adult patients with leukocytoclastic vasculitis. Am J Clin Pathol. 2014;142:370-374.

[10] Yaseen K, Herlitz LC, Villa-Forte A. IgA vasculitis in adults: a rare yet challenging disease. Curr Rheumatol Rep. 2021;23:50.

[11] Kelly BG, Stratton DB, Mansour I, Tanriover B, Culpepper KS, Curiel-Lewandrowski C. Navigating the initial diagnosis and management of adult IgA vasculitis: a review. JAAD Int. 2022;8:71-78.

[12] Vande Perre E, Jones RB, Jayne DRW. IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura): refractory and relapsing disease course in the adult population. Clin Kidney J. 2021;14:1953-1960.

责任编辑：蔡璇

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。