破裂脑动脉瘤夹闭手术后遭拒赔手术方式与条款定义的衔接

保险拒赔 · 裁判研究

破裂脑动脉瘤夹闭手术后遭拒赔：手术方式与条款定义的衔接

核心结论

破裂脑动脉瘤夹闭手术的重疾险理赔争议集中于手术方式的条款限定。保险合同将该手术定义为脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血后被保险人实际接受全麻下开颅动脉夹闭手术，明确排除动脉瘤栓塞手术和血管内手术。裁判核心在于：以限定治疗方式排除介入栓塞手术的条款效力、医学技术进步对条款适用的影响、被保险人治疗选择权的保护。

脑动脉瘤的手术方式

脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血是神经外科急症，主要有两种手术方式：开颅夹闭术和介入栓塞术。开颅夹闭术需全麻下切开颅骨，暴露动脉瘤后用动脉夹夹闭瘤颈。介入栓塞术通过血管内导管将弹簧圈送入动脉瘤腔使其闭塞，创伤小、恢复快。随着医学技术进步，越来越多的脑动脉瘤采用介入栓塞术治疗，手术方式由医生根据患者病情综合判断。

重疾险条款中的破裂脑动脉瘤夹闭手术定义

保险合同将“破裂脑动脉瘤夹闭手术”定义为因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术。同时明确排除：脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。该条款以手术方式作为理赔条件，实质上将介入栓塞术排除在保障范围外。

保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人患脑动脉瘤破裂→但实际接受的手术为介入栓塞术→非条款约定的开颅动脉夹闭手术→栓塞手术明确排除在保障范围外→拒赔。如果把此类案件的判决放在一起看，何帆律师发现两个核心争议点：

第一，限定治疗方式条款的效力。条款以开颅夹闭术作为唯一理赔条件，排除介入栓塞术。但手术方式由医生根据病情决定，被保险人无法单方选择。若条款以限定治疗方式限制被保险人获得理赔的权利，实质上免除保险人责任，可主张依《保险法》第十九条无效。第二，医学技术进步对条款适用的影响。部分条款制定年代较早，未考虑医学技术进步导致治疗方式变化的情形。

裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2021）湘09民终850号

湖南省益阳市中级人民法院

支持拒赔

丁运群接受颅内动静脉瘘栓塞术而非全麻下开颅动脉夹闭手术，不符合条款定义。条款对栓塞手术明确排除在保障范围外

（2021）吉07民终1044号

吉林省松原市中级人民法院

支持理赔

张子明实施颅内动脉瘤介入栓塞术而非开颅夹闭术。法院认为条款以限定治疗方式限制被保险人获得理赔权利，免除保险人责任，依《保险法》第十九条属无效条款

在(2021)湘09民终850号案中，丁运群因脑动脉瘤破裂接受介入栓塞术。保险公司以非条款约定的开颅夹闭手术为由拒赔。益阳中院认为，条款明确将栓塞手术排除在保障范围外，丁运群手术记录显示仅通过介入手术接受栓塞术，不符合条款规定，保险公司无需赔付。

在(2021)吉07民终1044号案中，张子明因脑动脉瘤破裂实施介入栓塞术。保险公司以非开颅夹闭术拒赔。何帆律师结合条款本意作出提示，松原中院认为条款以限定治疗方式限制被保险人获得理赔权利，免除保险人责任，依《保险法》第十九条属无效条款，判赔。

投保人维权要点

一是主张限定治疗方式条款无效。若条款将理赔条件限定为开颅夹闭术、排除介入栓塞术，可主张该条款以限定治疗方式限制被保险人获得理赔权利，实质上免除保险人责任，依《保险法》第十九条应认定无效。同时援引《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司不得以不合理条件限制被保险人选择治疗方式。

二是收集手术方式由医生决定的证据。手术方式由医生根据患者病情综合判断，被保险人无法单方选择。须保留病历中医生对手术方式选择的专业意见和病情评估记录。

三是关注医学技术进步对条款适用的影响。若条款制定年代较早，可主张介入栓塞术治疗效果与开颅夹闭术相当，条款未考虑治疗方式变化，应作有利于被保险人的解释。

Q: 我因脑动脉瘤破裂做了介入栓塞手术，保险公司说条款只赔开颅夹闭手术所以拒赔，怎么办？

可主张条款以限定治疗方式限制被保险人获得理赔权利，实质上免除保险人责任，依《保险法》第十九条应认定无效。同时援引《健康保险管理办法》第二十二条，保险公司不得以不合理条件限制被保险人选择治疗方式。

Q: 保险条款明确写"动脉瘤栓塞手术不在保障范围内"，法院还会支持我吗？

部分法院认为该排除条款以限定治疗方式限制被保险人权利，实质上免除保险人责任，依《保险法》第十九条属无效条款。但也有法院严格按条款约定驳回诉请。建议委托专业律师评估具体条款和案情。

Q: 医生说我的动脉瘤位置不适合开颅只能做栓塞，保险公司拒赔合理吗？

手术方式由医生根据动脉瘤位置和患者病情综合决定。若医学上不适合开颅，被保险人无法选择开颅夹闭术。可主张条款限定治疗方式不合理地排除了被保险人的治疗选择权，要求保险公司理赔。

Q: 介入栓塞术和开颅夹闭术治疗效果一样吗？保险公司说栓塞是微创不算重大疾病？

两者均为治疗破裂脑动脉瘤的有效方式，治疗的疾病严重程度相同。脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血本身就是危及生命的重大疾病，不能因手术方式不同而否定疾病严重性。

法律依据索引

1. 《中华人民共和国保险法》(2015修正) 第十九条——格式条款中免除或限制责任条款的无效情形

2. 《健康保险管理办法》第二十二条——保险公司不得以不合理条件限制被保险人选择治疗方式

3. 《中华人民共和国保险法》(2015修正) 第三十条——格式条款不利于保险人解释规则