平均0.37天完成理赔 海保人寿持续优化健康险服务

随着健康险市场由规模扩张逐步转向高质量发展，保险公司的竞争重点正在从产品和规模，进一步向风险管理与服务能力延伸。如何提升健康风险识别效率、缩短业务处理时间，并在客户出险后更加及时地兑现保险保障，成为保险公司提升服务质效的重要方向。

行业资料显示，2025年我国健康险保费规模达到9973亿元，接近万亿元，但增速较此前有所放缓。与此同时，医疗险、重疾险等业务结构持续调整，健康险市场逐步从过去较为依赖单一险种增长，转向保障与服务并重的发展阶段。

在这一背景下，海保人寿围绕客户实际需求，从投保核保和出险理赔两端持续优化服务流程。一方面，在重疾险核保环节引入AI辅助决策工具，提高健康资料处理效率；另一方面，通过“重疾先赔”服务将理赔环节进一步前置，缩短客户从疾病确诊到获得保险赔付的时间，推动健康险服务从单点提效向全流程优化延伸。

AI辅助核保，让信息处理更高效

对于健康险业务而言，核保是风险管理的重要环节，也是客户投保后接触保险公司的关键服务节点。

重疾险核保涉及健康证明、体检报告、病历等大量医疗资料。由于不同医疗机构、体检机构在资料格式、指标呈现方式及医学表述等方面存在差异，核保人员需要从大量非结构化资料中提取疾病名称、检查结果及相关指标，再结合核保规则进行风险判断。这一过程既要求较高的专业性，也存在大量重复性的信息整理工作。

针对这一环节，海保人寿在重疾险核保场景上线AI核保辅助决策应用，通过OCR智能识别、垂直大模型分析和核保评估知识库，对相关健康材料进行识别、提取和辅助分析。

目前，该应用已覆盖重疾业务线，累计识别5万余张健康证明材料图片，并为4500余件重疾保单提供人工核保辅助结论。

从实际应用来看，AI工具主要承担资料识别、信息提取等基础性工作，核保人员仍负责最终的专业判断和风险决策。通过“技术辅助、人工决策”的模式，既能够减少核保人员在资料整理上的时间投入，也能够提升健康信息处理的标准化程度，为后续承保及客户服务提供更加稳定的流程基础。

对于保险公司而言，AI在核保场景中的应用，核心并非简单追求处理速度，而是通过技术手段优化业务流程，将专业人员的精力更多投入到复杂风险判断和客户服务等需要专业经验的环节。

海保人寿相关实践也体现出，人工智能在保险核心业务环节的应用正在从辅助办公等外围场景逐步深入到核保等专业领域。对于涉及风险判断和客户权益的业务环节，技术应用与人工复核相结合，成为提升效率与控制风险的重要方式。

理赔服务前置，让保险保障更快兑现

如果说核保端解决的是投保阶段的信息处理效率，那么理赔服务则直接关系到客户在风险发生后能否及时获得保障。

2024年起，海保人寿推出“重疾先赔”服务，将部分理赔服务环节进一步前置。客户确诊重疾并及时报案后，满足条件则立即启动相关服务，通过安排专人医院探视、简化理赔材料、快速审核等方式，缩短理赔处理流程，并承诺在确诊重疾后24小时内启动赔付。

与传统理赔模式相比，“重疾先赔”的变化不仅体现在处理速度上，也体现在服务节点的前移。传统理赔更多是在客户提交相关材料后进入审核流程，而“重疾先赔”则将服务进一步延伸至客户确诊重疾后的关键阶段，在客户最需要资金支持和服务帮助的时候主动介入。

对于重疾客户而言，疾病确诊往往意味着治疗费用、康复支出以及收入中断等多重压力。保险理赔能否及时兑现，直接影响保险保障的实际获得感。因此，理赔效率不仅是业务处理指标，也是衡量保险服务质效的重要因素。

据海保人寿披露，2026年上半年平均理赔申请支付时效为0.37天。截至2026年6月，“重疾先赔”服务累计为35位客户提供相关服务，赔付金额超过千万元。

从快速审核、简化材料，到主动探视和提前赔付，海保人寿正在尝试将理赔服务从“被动受理”进一步转向“主动响应”，让保险保障更加及时地转化为客户在疾病治疗过程中的实际支持。

从核保到理赔，持续优化客户服务链条

从AI辅助核保到“重疾先赔”，两个看似处于不同业务环节的举措，实际上指向同一个目标——提升保险服务的效率和确定性。

一端是投保阶段。通过AI辅助处理健康资料，提高信息识别和整理效率，为专业核保人员进行风险判断提供支持；另一端是理赔阶段，通过服务前置、材料简化和快速审核，缩短客户获得赔付的等待时间。前后衔接，构成从风险识别到保障兑现的服务链条。

这也是海保人寿近年来持续优化健康险服务的一个缩影。面对健康险市场发展模式变化，海保人寿更加注重从客户实际需求出发完善业务流程，将技术应用、专业风控与客户服务结合起来，在风险可控的前提下提升业务处理效率。

对于健康险而言，保险价值最终要通过客户实际获得保障来体现。投保时，能否更加高效地完成健康风险评估；出险后，能否及时获得理赔和服务支持，都构成客户对保险服务的直接感受。

从核保环节引入AI辅助工具，到理赔环节推出“重疾先赔”，海保人寿正在持续优化重疾险服务流程。随着健康险市场进一步向专业化、服务化发展，保险公司如何利用数字技术提升运营效率，同时通过更加主动、及时的服务回应客户需求，也将成为构建长期服务竞争力的重要方向。