艾滋病阻断药：72 小时是边界，28 天不能少

发生高危行为之后，很多人从网上记住的只有一条：72 小时内吃上阻断药。于是出现三种做法。有人拖到第 60 小时才去医院，觉得还在时限里。有人吃到第十天，身上没什么反应，自己把药停了。还有人漏了两顿，不敢跟医生说。

这三种做法，在动物实验里对应的是完全不同的结果。72 小时和 28 天这两个数字，来自研究里效果掉下去的位置。

药挡的是哪两步

HIV 进入一个 CD4 细胞之后，要做三件事才能算站住脚。

第一件是逆转录。病毒带进来的是 RNA，必须靠自己带的逆转录酶把 RNA 抄成 DNA。第二件是整合。这段病毒 DNA 被病毒的整合酶插进细胞自己的基因组里。第三件才是复制和释放，细胞按照插进去的这段指令源源不断生产新病毒。

阻断方案挡的是前两件事。替诺福韦和恩曲他滨的分子长得像细胞造 DNA 用的正常原料，逆转录酶会把它们当成原料装进链条，装上去之后链条却接不下去，抄录中断。整合酶抑制剂卡的是第二步，让已经抄好的病毒 DNA 插不进去。

病毒 DNA 一旦插进细胞的基因组，它就成了这个细胞自身遗传物质的一部分，药物没有办法把它取出来。这个细胞和它分裂出来的后代，会一直带着这段序列。

阻断能不能成立，取决于能不能在最后一批被感染的细胞完成整合之前，把药物浓度顶上去。这也解释了另一件让人困惑的事。同样是这几种药，感染者需要长期服用，暴露后预防却只吃 28 天。长期服药是压住已经整合进基因组的病毒，让它复制不起来；暴露后预防是趁感染还没在基因组里固定下来，让它建立不起来。目标不同，疗程自然不同。

猴子实验把开始时间和疗程都试过了

人身上不可能做这种实验，所以 72 小时和 28 天这两个数字来自猴子。

1998 年发表在《病毒学杂志》上的一项研究，给食蟹猴静脉接种猴免疫缺陷病毒，然后用替诺福韦（当年的名字是 PMPA）连续给药 28 天。暴露后 24 小时开始给药的那组，停药之后没有一只出现病毒复制的迹象。把开始时间推迟到 48 小时或 72 小时，保护效果就下降了。

同一项研究还改了疗程。同样是 24 小时开始，只给 10 天，一半的猴子没保住；只给 3 天，一只都没保住。没被保护的猴子也不是完全没变化，它们出现病毒血症和抗体的时间比不用药的对照晚。药起了作用，只是不够把感染摁住。

美国疾控中心 2025 年版的暴露后预防指南里引了另外两组实验。一组给猴子经阴道接种 HIV-2，暴露后 12 小时或 36 小时开始用药 28 天的全部没有被感染，而不用药的 4 只里有 3 只被感染；72 小时才开始那组，存活的 3 只里有 1 只被感染。另一组恒河猴经直肠接种猴免疫缺陷病毒，分别在 6 小时、第 1 天、第 2 天、第 3 天开始用药，半年后停药，出现病毒反弹的分别是 5 只里的 0 只、1 只、3 只和 5 只。

这几组数字指向同一件事。72 小时不是"这条线以内都一样"，而是研究里还能看到效果的最远边界。越靠近这条边界，能被挡住的比例越低。中国 2024 版艾滋病诊疗指南的写法是：尽可能在 2 小时内开始，最好在 24 小时内，不超过 72 小时，连续服用 28 天。美国疾控中心 2025 年版同样把重点放在"尽快，最好 24 小时内"。

人身上最硬的证据，来自针刺伤

美国疾控中心在 2025 年版指南里写了一句很实在的话：暴露后预防从来没有做过安慰剂对照的随机试验。这类药不可能让一半的人吃安慰剂，所以人身上的直接证据就停在观察研究。

最常被引用的是 1997 年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项病例对照研究。研究纳入了 33 名职业暴露后发生血清转换的医务人员，和 665 名同样暴露但没有转换的人。用过齐多夫定的人，感染几率是没用药者的 0.19 倍（95% 置信区间 0.06 到 0.52），大约降低八成。

同一项研究还给出了哪些暴露更危险：伤口深的几率是 15 倍，针上肉眼可见血的 6.2 倍，针头刚从对方动脉或静脉里拔出来的 4.3 倍，源患者在两个月内死于艾滋病的 5.6 倍。这几个数字指向同一个方向：进到体内的病毒量越大，被挡住的难度越大。

这项研究用的是今天已经不作为首选的单药方案，暴露方式也是针刺而不是性行为。今天的方案是三种药联合，其中包含整合酶抑制剂。把这个八成直接搬到性暴露上并不严谨，但它是目前能拿到的最接近人体的证据。

什么样的暴露才需要考虑

不是所有接触都需要吃药。美国疾控中心 2025 年版指南列出了在对方确实携带病毒的前提下，各类暴露每一万次的感染概率。

对方的治疗情况也影响判断。如果对方已经确诊、在规范治疗并且病毒持续抑制，指南对性接触不常规推荐阻断。美国疾控中心给持续抑制划了具体的线：治疗超过 6 个月、依从性一直很好、近一年所有的病毒载量都低于 200 拷贝每毫升或检测不到，且最近一次检测在暴露前 1 到 2 个月内。指南对这种情形的说法是，现有数据显示不会经性行为传播。反过来，对方情况不明，或者已知病毒载量可测，就属于推荐评估用药的情形。判断由接诊医生做，这里列出来是为了说明医生在问什么、为什么问。

为什么疗程要满 28 天

28 天这个长度来自动物实验的结果，不是从病毒在体内待多久推算出来的。它要覆盖的是最初那一小群被感染的细胞及其后代逐渐消退、不再制造新感染的过程。血里的药物浓度掉下去的那几个小时，逆转录和整合并不会跟着暂停。

上面那项 1998 年的猴子实验已经把缩短疗程的后果摆出来了：同样时间开始，10 天只保住一半，3 天一只都没保住。含这些成分的药物说明书，对已经在治疗的人写着同一句话：不要漏服，即使短时间停药，血里的病毒量也可能回升。

很多人把漏服理解成少吃一顿。它实际打开的是一段没有药的时间窗。想起来就尽快补上，不要自己停药，也不要自己减量。如果吃得难受，把症状告诉开药的医生，由医生判断要不要换方案，而不是自己断掉。

真实世界的完成率不好看。2014 年一项纳入 97 项研究、21462 人次的系统综述显示，只有 56.6% 的人吃满了 28 天。非职业暴露的完成率 65.6%，性侵之后是 40.2%，青少年只有 36.6%。同一组研究者的另一项系统综述比较了两种给药方式：一次把 28 天的药开足，完成率 70%；只给几天的起始量、让人过几天再来拿，完成率 53.2%，而且有 28% 的人根本没有回来。

这两组数字说明的是同一件事：阻断能不能成，最容易掉链子的环节不是药，是人能不能把 28 天吃完。

开始之前和结束之后要查什么

用药前，美国疾控中心 2025 年版指南推荐先做一次快速 HIV 检测或抗原抗体联合检测，同时查肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乙肝和必要时的妊娠检测；但指南同时强调，不能为了等化验结果而推迟第一剂。中国 2024 版指南推荐用药前做 HIV 核酸检测，尤其是以前用过预防性药物的人。

查乙肝有一个具体理由。阻断方案里的替诺福韦和恩曲他滨，本身也是乙肝的抗病毒药。乙肝病毒携带者吃 28 天再停，停药之后乙肝有发作的可能。含这两种成分的药物说明书把这件事列在最重要的警示里，中国指南也要求合并乙肝感染者在停药后监测乙肝病毒载量。所以开始之前知不知道自己有没有乙肝，会影响停药后的安排。

随访方面，中国 2024 版指南的安排是开始用药后第 2 周、第 4 周、第 12 周查血常规、肝肾功能和 HIV 抗体，有条件加做核酸。美国疾控中心的安排是暴露后 4 到 6 周、12 周各做一次抗原抗体联合检测加核酸检测，并且补了一句：如果是在暴露后 24 小时内开始服药、一顿都没漏，4 到 6 周那次可以省掉。开始得早、吃得完整，在专业判断里就是这么大的分量。

从暴露到吃上药，中间这几步

1. 先看时间，不要先算概率。记住暴露发生的具体时刻，越早到医院越好，不要为了等某个检测结果拖到第二天。

2. 去传染病专科医院、皮肤性病科或当地疾控的相关门诊，说明是"暴露后预防"，不要去药店自行购买。

3. 把知道的情况讲清楚：对方是否确诊、是否在治疗、最近的病毒载量、发生了哪种接触、有没有出血或破损。这些直接影响是否用药。

4. 药拿到就开始吃，一次把 28 天的量开足，定好闹钟，按同一时间服用。

5. 同一次暴露还要按各自的窗口期检查梅毒、淋病、衣原体和乙肝，这些的窗口期和处理方式与 HIV 不同。

6. 吃完之后按医生给的时间表复查。如果今后还会有类似暴露，可以问一问暴露前预防，那是另一套方案，和事后阻断不是一回事。

回到开头那三种做法。第 60 小时才去开药，仍然在指南的边界之内，但已经不是最有把握的位置；吃十天就停，是把保护率主动降下来；漏服不说，会让医生失去调整的机会。这三种做法都不难避开，前提是知道这两个数字为什么是这两个数字。

参考来源

① 中华医学会感染病学分会等，中国艾滋病诊疗指南（2024 版）

② 美国疾控中心，非职业暴露后预防指南 2025

③ Tsai 等，J Virol 1998

④ Cardo 等，N Engl J Med 1997

⑤ Ford 等，AIDS 2014

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