医疗保障法即将施行，医生四条红线决不能踩

2026年8月28日，《中华人民共和国医疗保障法》通过，共7章56条，自2027年1月1日起施行。

这是医保领域第一部综合性法律，把DRG/DIP支付、基金内控、智能监控、合理必要诊疗，特例单议受理、夜间突击核查、“驾照式”计分管理等等，从政策要求正式上升为法律义务。从院长到科主任再到一线医生，都需要重新认识这部法。

为什么说要重新认识？

因为既要医生坚持“合理诊疗底线不能动摇，该收必须收、该治必须治”的原则，防止“压指标”异化为“推病人”。同时，又对医生挂床住院、虚构病情、诱导住院、违规减免自负费用、套取救助资金等行为实行零容忍，发现一起、查处一起。

那么，到底该怎么认识？

一句话：院长建制度、科主任管末端、医生守源头。

也就是说，明年开始，将医保合规、病种结构、合理控费纳入医院中层干部年度考核和述职内容，与评优评先、绩效分配挂钩。

一线医生最容易有的误解，是觉得"治病是我的事，编码归病案室"。但法律施行后，智能监控实时比对的是HIS医嘱、护理记录、结算清单、进销存四库数据，逻辑断裂直接触发预警，而开医嘱、写首页的人，正是你。

因此，作为一线医生，一定要把握好几点：

第一，选准主诊断选准。

同一患者主诊断的表述差异可能带来成倍的权重差距；伴发疾病务必完整记录，漏编合并症等于主动放弃应有的分组权重。

少于2天的短期住院，要有合理性说明表。

比如“门急诊留观转住院”“恶性肿瘤放化疗”等合规情形。

不合规的，进入特例单议通道，三级签字后方可结算。

超过两个月的超长住院，一定要多学科评估单，满55天预警提醒，满60天强制启动多学科评估。评估结论包括“继续住院”“转康复/护理”“转居家”等选项，评估结果与科室绩效考核挂钩。

第二，非合理非必要不检查。

检查做套餐还是单项、预防性用药有无指征，统统按临床路径走，不按个人经验习惯走。

第三，病案首页填全。

实际做了什么就填什么，不漏填也不多填，避免低码高编或高码低编的双重风险。

第四，知情同意留痕。

患者拒绝某个项目必须签字确认。

第五，医嘱要与首页自洽。

每次签出院病历前，花几分钟详细认真核对首页三栏，主诊断、其他诊断、主操作，与医嘱是否自洽。这是将来飞检时，对你最有力的辩护词。

行医之人要切记：你手里那支笔，以前决定患者治得好不好，现在同时决定科室亏不亏、医院违不违法、你自己能否继续执业，甚至会不会涉刑。

最后，老叶想说的是，很多医生看完第一反应是：这不是医疗保障法，这是医保资金保障法。

因为以前出了问题，医院整改赔钱。

现在不一样了。

是要“对负有责任的领导人员和直接责任人员”追责。

包括骗保的医师，要依照《医师法》处罚。

以后最危险的不是“医院违规被罚”，而是“这件事是谁干的”。

并且，法律要求医生必须“按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。

道理都对，也都懂。

但困惑医生的是：普通“感冒”可能引发心肌炎，你今天不开检查，万一出事是漏诊；你开了，回头说是过度检查。

这个度，谁来定？

前几年一家医院发生了一起大额赔偿的医疗纠纷，赔了40多万元。

一个在医院大门口开店的40多岁老板，发烧头痛了，找相熟的大内科主任开点药吃，以往都是这么干的，吃点药就好了。

但这次却是个例外。

上午主任忙的不可开交，见是熟人，就简单询问一下症状，没有做什么检查，象往常一样开了些上感发热的药，拿上药回去吃了，并没有用，发热更重了，坚持到下午实在吃不消，发生了晕厥，再去找主任，收住院，检查一看高血糖危象，心肝肾功能不全，肺部重度感染，脑水肿，高热不退，赶紧转省城医院，还是死了。

家属提起诉讼，医院赔了钱。

该死者患糖尿病多年了，但没有在本地医院诊疗过，医院的医生大多数跟他相熟，但对他患糖尿病一无所知，因为刻意隐满，日常监测控糖极不规范，对出现并发症不上心，把自已玩死了，医院医生跟着倒霉。

所以，你说医生还怎么当？

过度检查、无指征开药、串换项目、协助冒名就医，以后不再只是扣绩效的内部问题，而是属于法律层面违法行为。

但过度与漏诊之间那条线，临床上往往只有事后，才能看清。

老叶注意到一点，法律第一条写的是“维护公民的医疗保障合法权益”。

公民的权益当然要维护，但医生的权益呢？

最后，老叶想说的是，凡事一定都是相互的。大家都是读书人，都是千年的老狐狸，相互耍心眼，相互甩锅，一定会造成公地悲剧。你做得了初一，他就能做十五。

来源 | 老叶说医

编辑 | VOX