为什么老人不建议做白内障手术？医生说出3个原因

上个月门诊，一个82岁的老爷子被三个子女架进来。老人坐在诊椅上，头一直往右侧偏，右手不停发抖。大女儿说：“我爸白内障好几年了，右眼基本看不见，左眼还凑合。

我们跑了两家医院，一家说能做，一家说最好别做，我们也不知道该听谁的。”我翻他的病历：房颤八年，吃利伐沙班；帕金森五年，头部不自主晃动；三个月前还因为肺部感染住过一次院。

视力检查右眼手动，左眼0.3。我把裂隙灯拉过来，他根本没法配合——头一晃，光束就偏了。这不是白内障能不能做的问题，是这台手术值不值得做的问题。

第一个原因，全身合并症的风险账算不过来。国家卫健委2026年版成人白内障手术操作规范写得清楚，白内障摘除手术不存在绝对禁忌证，但存在相对禁忌证，其中包括“存在其他可能显著影响手术的用药情况或眼部、全身、心理精神状况”。

翻译成临床语言就是：手术本身能做，但这位老人整体的身体底子能不能安全扛过围手术期，是另一回事。

接受白内障手术的患者多为老年人，可能同时存在影响手术安全的全身性疾病，如高血压、糖尿病或心脏病。

我见过最典型的场景是房颤患者在抗凝药和手术之间被卡住。利伐沙班或华法林不能随便停，停了血栓风险上来；不停，术中眼内出血风险增加。

术前需要心内科会诊评估，调整方案，这个过程本身就有不确定性。一个85岁老人，如果同时有未控制的高血压、近期心梗史或者终末期肾病，白内障手术的获益要跟这些风险放在同一个天平上称。

第二个原因，眼部本身的特殊条件让手术预期大打折扣。很多人以为白内障手术就是把混浊的晶状体换成人工晶体，做完就能看清楚。

但这个前提是眼底视网膜、视神经、黄斑区功能基本正常。如果一个老人同时有严重的年龄相关性黄斑变性、晚期青光眼或者糖尿病视网膜病变，白内障摘除了，光线是进来了，但接收光线的底片已经坏了，术后视力不会比术前好多少。

2024版白内障健康管理流程专家共识把合并高度近视、黄斑及视神经疾病、青光眼、糖尿病等列为需要特别关注的合并情况。

还有一种情况是独眼。仅存的一只眼如果有白内障，手术中一旦出现感染、视网膜脱离等并发症，后果是灾难性的。医生不建议做，不是因为技术上做不到，是因为赌注太大而胜算不够确定。

第三个原因，手术配合度这个变量被严重低估了。白内障超声乳化手术虽然只需要十分钟左右，表面麻醉就能完成，但它要求患者在显微镜下保持头部稳定、眼球固视。

一个帕金森病患者头部不自主晃动，一个中重度认知障碍的老人无法理解“盯着灯光不要动”的指令，手术难度和并发症风险会成倍增加。

术前评估里有一项很重要但经常被家属忽略的内容，就是对患者用眼习惯、配合程度和心理精神状态的了解。

术中过于紧张、配合不良，不仅给术者操作带来难度，延长手术时间，手术并发症的风险也大大增加。

我遇到过一个老人，进了手术室就开始挣扎，最后只能改全身麻醉。全麻对80岁以上老人的认知功能影响是另一个需要单独讨论的问题。

那个82岁的老爷子，我最后给他的建议是先做两件事：去心内科把房颤的抗凝方案调整到围手术期可接受的窗口，去神经内科评估帕金森的药物能不能在术前优化到头部晃动幅度可控的范围。

如果这两件事能解决，左眼0.3的视力配上他目前的生活需求——自己吃饭、上厕所、在屋里走动——可以暂时不做手术；右眼已经完全失明，做不做意义不大。

如果有一天左眼也掉到0.1以下，影响到基本自理，那时候再综合评估。他大女儿听完说了一句：“所以不是不能做，是现在做不划算。”这句话比我说的所有专业术语都精准。

但我要把话说回来。2023年发表在《中华眼科杂志》的中国成人白内障摘除手术指南明确指出，当白内障导致视觉功能无法满足日常视觉需求，且患者有改善视力的意愿时，就可以积极安排手术，年龄本身不是障碍。

临床上90岁以上老人手术成功的例子很常见。2023年一项纳入近45万参与者的荟萃分析显示，白内障手术与痴呆风险降低相关，风险比约为0.74。

老年人拒绝白内障手术与更严重的抑郁症状显著相关，GDS-15评分在拒绝手术组为7.33，接受手术组为5.26。这些数据指向一个方向：该做的时候不做，代价可能比做更大。

所以“不建议老人做白内障手术”这句话本身就不准确。准确的表述是：不建议在没有完成全身和眼部全面评估之前就决定做或者不做。

国家规范里写的术前评估清单包括心、肺、肝、肾等脏器功能检查，必要时请相关学科会诊，评估患者全身情况及对手术的耐受情况。

术前要做的是把老人当成一个完整的人来评估，而不是把眼睛单独拎出来看。

家属能做的最实际的一件事，是把老人最近三个月的用药清单、最近的化验单和既往住院记录一起带到眼科门诊，让医生有足够的信息来判断这台手术对这位具体的老人来说，是利大于弊还是弊大于利。

参考文献：