山东
2026年9月11日，日照卫健委公布了一则行政处罚，两名执业医师杨某、张某，就因为病历书写不规范，各自被罚警告、并处1万元罚款。
行政处罚决定书显示，经调查，医师张某、杨某2025年10月27日在为患者王某某审核签署的“张某副主任医师查房记录”中，记载了与实际查房时间不相符的2025年10月27日10:18签署的《自动出院/转院风险告知书》及2025-10-2710:28:18出具的CT检查报告结果，违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”和《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定。
简单来说，就是两位医师写的查房记录里，提前写入了当天10:18的自动出院风险告知书内容，还有10:28:18才出具的CT检查报告结果。说白了，就是查房记录，提前套用了还没出来的检查和文书内容，和实际诊疗时序完全对不上。
这次的处罚案例，给所有医护敲了一记狠狠的警钟。
病历是具备法律效力的医疗文书。《病历书写基本规范》明确要求，书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，这不是一句空话，是我们行医的底线准则。
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