HFpEF管理迎重大转变：非奈利酮联合SGLT2i成为2026 ACC推荐的双基石用药方案

*仅供医学专业人士阅读参考

新版ACC专家共识将SGLT2i与nsMRA并列为基石药物，与2025年中国HFpEF专家共识形成呼应。

2026年7月，美国心脏病学会（ACC）公布新版《射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）管理专家共识决策路径》[1]（以下简称“2026版共识/新版共识”）。这是继2023年后，ACC时隔3年再次更新HFpEF管理路径。新版共识重点更新了诊断评分、药物及器械治疗和心血管-肾脏-代谢管理。主要变化包括新增HFpEF-ABA评分，将“指南指导的药物治疗（GDMT）”调整为“最佳药物治疗（OMT）”，并纳入非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）及司美格鲁肽、替尔泊肽等新证据。

在药物更新方面值得关注的是，2026版共识提出，除非存在禁忌证，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和nsMRA应纳入HFpEF患者OMT路径的基石性用药，并将非奈利酮列为首选MRA。这与2025年《HFpEF诊断与治疗中国专家共识》[2]对SGLT2i和非奈利酮的A级证据强推荐形成呼应，也进一步明确了非奈利酮在HFpEF药物治疗中的优先定位。

从GDMT到OMT，为什么要在3年后再次更新？

2026版共识指出，HFpEF目前占全部心衰病例的一半以上，其临床结局并不优于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。与此同时，HFpEF已不再被简单理解为“舒张功能障碍”[3]，而被视为由肥胖、内脏脂肪、炎症、代谢异常及多种心-肾-代谢合并症共同驱动的复杂综合征。

2023版共识发布时，SGLT2i已经成为HFpEF中具有明确随机对照研究支持的治疗[3]。此后，FINEARTS-HF进一步补充了非甾体MRA在左心室射血分数（LVEF）≥40%心衰患者中的改善结局证据，STEP-HFpEF和SUMMIT等研究则为肥胖相关HFpEF提供了新的治疗依据。正是在这一背景下，ACC将药物治疗章节从GDMT更新为OMT[1,3]。

新版共识对两个概念作出了区分：GDMT指已经获得现行临床实践指南支持的治疗；OMT则还可以纳入已由近期临床研究证实获益、但尚未来得及写入最新版正式指南的治疗。新版共识不再局限于回答“指南已经推荐哪些药物”，而是进一步将近期临床研究已证实获益的治疗纳入最佳治疗路径。

四川大学华西医院张庆教授指出，2026版共识由GDMT转向OMT，提示HFpEF治疗证据体系已经从过去相对有限的选择，逐步形成了以临床结局改善为导向的治疗框架[1]。对于临床医生而言，需要关注HFpEF患者是否仍存在较高的心衰恶化风险、是否有反复住院史，以及当前治疗是否已经覆盖具有明确结局获益证据的药物。尤其是HFpEF患者常伴多种心-肾-代谢共病，治疗目标应由单一指标控制进一步转向长期事件风险管理。

张庆教授也强调，OMT的提出并不意味着所有患者采用完全相同的治疗组合，而是要求临床方案在循证证据与个体特征之间取得平衡。不同患者在年龄、血压、肾功能、容量状态及共病谱方面存在明显差异，因此治疗决策仍需个体化[1]。未来HFpEF管理应关注如何通过多维度治疗降低反复失代偿和住院负担，并在长期随访中持续评估疗效与耐受性。

诊断路径进一步细化：三种评分工具如何各司其职？

2026版共识继续强调，HFpEF不能依赖任何单项检查确诊。对于存在呼吸困难、运动耐量下降、水肿或其他充血表现的患者，应综合症状和体征、利钠肽、超声心动图及诊断评分作出判断。超声心动图未出现典型异常或利钠肽处于正常范围，均不能单独排除HFpEF，尤其是在肥胖患者中。

与2023版相比，新版共识的主要变化是对评分工具进行重新定位。H2FPEF评分包括肥胖、多种降压药治疗、房颤、肺动脉高压、年龄及二尖瓣舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环舒张早期运动速度之比（‌E/e'）等指标，变量较少、诊断准确性较高，适合临床初筛；HFA-PEFF结合超声心动图、利钠肽和功能试验，流程更复杂，可用于进一步评估。新增的HFpEF-ABA评分仅包括年龄、体重指数（BMI）和房颤，不依赖超声或利钠肽，更适合基层或电子病历人群的筛查。

2026版共识指出，三种评分工具均存在一定局限，评分结果应结合临床验前概率进行解释；当低评分与较高验前概率不一致时，应进一步开展诊断评估。同时，在确诊HFpEF前，应系统排查可能表现为呼吸困难、运动耐量下降、水肿或充血的非心源性及心源性类似疾病。总体而言，2026版延续了HFpEF的基本诊断原则，并进一步明确了不同评分工具的适用场景和衔接方式。

OMT怎么用？SGLT2i和非甾体MRA构成核心框架

2026版共识提出，除非存在禁忌证，HFpEF患者的OMT应包括SGLT2i和非甾体MRA，以降低心血管死亡和心衰住院风险，并改善健康状态。在此基础上，可根据表型和伴随情况选择相应的治疗，存在液体潴留者可调整利尿剂；BMI≥30 kg/m²者可考虑加用肠促胰素类治疗（如胰高糖素样肽-1受体激动剂）；女性、LVEF＜55%～60%的男性，或合并高血压者可增加血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；ARNI存在禁忌或不能耐受者可使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；对于没有心绞痛，也不存在需要控制心室率的房颤患者，应避免常规使用β受体阻滞剂。

*非甾体MRA具有最充分的获益证据；但如果费用或耐受性成为限制因素，甾体MRA可作为合理的替代选择。

图1：HFpEF患者的最佳药物治疗方案

值得关注的是，新版共识中对非甾体MRA的定位发生了实质性提升。2023版共识仅推荐螺内酯可降低部分特定HFpEF患者的心衰住院风险；对于LVEF低于55%～60%的患者，可考虑使用MRA。而2026版共识将非甾体MRA与SGLT2i并列为治疗HFpEF的基石药物，适用于所有无禁忌证的HFpEF患者。这正是新版共识较2023版最核心的变动之一。

回顾证据演变路径，2023版主要依据螺内酯TOPCAT研究[4]。该研究纳入3445例LVEF≥45%的心衰患者，螺内酯未显著降低心血管死亡、心脏骤停复苏或心衰住院复合终点风险（HR=0.89，95%CI：0.77-1.04，P=0.14），但心衰住院风险相对下降17%（HR=0.83，95%CI：0.69-0.99，P=0.04）[4]。TOPCAT事后地域分析显示，美洲人群主要终点风险下降（HR=0.82，95%CI：0.69-0.98，交互P = 0.12），俄罗斯及格鲁吉亚人群则未显示获益（HR=1.10，95%CI：0.79-1.51，P=0.58）[5]。因此，受TOPCAT主要终点未达标及地域异质性影响，2023版ACC共识仅提出，螺内酯可降低部分特定HFpEF患者的心衰住院风险；对于LVEF低于55%～60%的患者，可考虑使用MRA，并应监测血钾和肾功能。

FINEARTS-HF研究[6]改变了这一证据格局。该研究在全球范围内纳入6001例LVEF≥40%、纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ级的症状性心衰患者，覆盖射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和HFpEF人群，中位随访32个月。结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮使总心衰恶化事件和心血管死亡复合终点发生率降低16%（RR=0.84，95%CI：0.74-0.95，P=0.007）。其中，总心衰恶化事件发生率降低18%（RR=0.82，95%CI：0.71-0.94，P=0.006）。研究中的总心衰恶化事件包括首次及复发的非计划心衰住院和因心衰紧急就诊。研究采用总事件分析，将首次及复发事件均纳入统计，更充分地评估了患者反复心衰恶化的疾病负担。

与此同时，2026版共识纳入了SPIRIT-HF研究#的新结果。该研究在症状性LVEF≥40%心衰患者中比较螺内酯与安慰剂，24个月时未观察到心衰住院和心血管死亡复合终点差异，螺内酯组总住院、低血压和高钾血症更多；但受新冠疫情影响，停药比例较高，限制了研究的解释力度[1]。

基于上述循证证据，2026版共识明确提出，非甾体MRA拥有坚实的获益证据，非奈利酮应被视为HFpEF患者的首选MRA，可与SGLT2i并列作为HFpEF患者的基石用药方案。

西安交通大学第一附属医院白玲教授指出，HFpEF患者的治疗决策不应该只依据LVEF进行分层，还应结合患者既往及近期心衰恶化事件、症状负担和共病情况综合评估。另外，FINEARTS-HF预设分析显示，非奈利酮无论基线是否联用SGLT2i，主要终点获益均一致（未联用组RR=0.85，联用组RR=0.83，交互P=0.76）[7]，这提示SGLT2i与非甾体MRA可能在HFmrEF/HFpEF中发挥互补作用。

白玲教授强调，HFpEF患者常伴肾功能减退、多重用药以及电解质异常风险[1]，因此治疗前应特别关注估算肾小球滤过率（eGFR）和血钾，并结合患者既往高钾史及合并用药判断监测强度。对于这类患者，规范治疗的关键并不是简单扩大用药范围，而是在明确获益证据的基础上，优先识别事件风险较高且能够安全接受治疗的人群，并通过动态监测保证治疗持续性。

非药物与合并症管理：突出心肾代谢整体获益

共识指出，运动训练可在短期改善运动能力和生活质量，但长期获益受到依从性影响；热量限制联合有氧运动能够改善肥胖患者体重和运动能力，但长期维持减重仍较困难。对于接受OMT后仍反复住院、持续NYHA心功能Ⅲ级症状、容量状态难以稳定或合并心肾综合征的高危患者，可结合症状、既往住院史和当地可及性，评估植入式肺动脉压力监测。房间隔分流装置和起搏治疗等其他器械尚无充分证据支持常规应用。

合并症管理方面，新版分别讨论冠心病、房颤、高血压、慢性肾脏病、糖尿病和肥胖，并增加药物的心血管－肾脏－代谢获益矩阵。高血压患者在能够耐受时，可将收缩压控制在120～129 mmHg；合并慢性肾脏病或糖尿病者，应优先评估SGLT2i、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、非奈利酮及适宜的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），以兼顾心衰、肾脏和代谢结局。

与2023版相比，合并症管理并非全新内容，但2026版更强调选药时同时考虑心衰、肾脏和代谢多个维度，而不再只针对单一疾病指标。

中外共识形成呼应，非奈利酮如何落地临床？

2025年《HFpEF诊断与治疗中国专家共识》[2]采用推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法形成系列推荐意见。该共识强推荐HFpEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院或心血管死亡风险，证据质量为A级；同时强推荐使用非奈利酮，以降低总心衰恶化事件或心血管死亡复合终点风险，证据质量同样为A级。若非奈利酮不可及，可有条件地考虑使用螺内酯，以降低症状性HFpEF患者的心衰住院风险，证据质量为B级。

中国共识通过推荐强度和证据质量确认非奈利酮的治疗价值，2026版ACC则进一步将非甾体MRA纳入OMT核心并明确非奈利酮为首选MRA，中外共识在治疗方向上高度一致，认可非奈利酮与SGLT2i作为HFpEF治疗的双基石地位。

重庆医科大学附属第一医院罗素新教授指出，此前FIGARO-DKD研究的预设分析[8]显示，在慢性肾脏病合并2型糖尿病患者中，非奈利酮可显著降低新发心衰风险32%（HR=0.68，95%CI：0.50-0.93，P=0.016），同时降低首次心衰住院29%（HR=0.71，95%CI：0.56-0.90，P=0.004）和总心衰住院30%（RR=0.70，95%CI：0.52-0.94）风险，且后两项获益不受基线心衰病史影响（交互P>0.7）。这些结果提示，在慢性肾脏病合并2型糖尿病患者中，非奈利酮可能有助于预防新发心衰并减少心衰住院负担。随后，FINEARTS-HF研究[6]在已经存在症状性HFmrEF/HFpEF的人群中证实其心血管结局获益，使非奈利酮的证据由心肾代谢高风险阶段进一步延伸至LVEF≥40%的症状性心衰阶段。

FINEARTS-HF研究的另一层意义，在于它所针对的临床问题与HFpEF患者真实世界负担高度相关。HFpEF患者往往经历反复失代偿，一次住院之后仍可能再次住院或因心衰急诊就诊。FINEARTS-HF研究将首次和复发的心衰恶化事件共同纳入主要终点[6]，因此评价的是整个随访期间的累积事件负担，而不仅是首次事件。对临床而言，这使治疗目标进一步从“延迟第一次事件”拓展到“减少反复失代偿”。

总结

2026版ACC共识的更新提示，HFpEF管理正在从以症状缓解和合并症控制为主，进一步转向以改善临床结局为目标的系统治疗。临床实践的关键，是在明确诊断后尽早识别适宜人群，建立以循证药物为核心、兼顾容量状态和心肾代谢共病的个体化方案。

从2025年中国共识给予非奈利酮A级证据强推荐，到2026年ACC将非甾体MRA纳入OMT并将非奈利酮列为首选MRA，与SGLT2i并列为HFpEF的双基石方案，中外共识在治疗方向上形成呼应。未来，推动SGLT2i和非奈利酮等结局改善治疗真正落实到临床，将成为HFpEF规范化管理的重要一步。

#SPIRIT-HF在2026版ACC共识撰写时尚仅有会议摘要资料，完整同行评审论文尚未发表。

专家简介

张庆教授

• 四川大学华西医院心脏内科副主任，教授，博士生导师

• 四川省学术技术带头人

• 四川省卫健委学术技术带头人

• 中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组，委员

• 中国医师协会心力衰竭专委会，常务委员

• 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心心力衰竭全程管理中心工作委员会，秘书长

• 四川省医学会心血管病专委会常务委员

• 四川省老年医学会慢病管理专委会主任委员

白玲教授

• 博士，硕士生导师，主任医师

• 西安交通大学医学院第一附属医院心内科副主任

• 中国医师协会心衰专委会常委

• 陕西医师协会心衰专委会主委

• 从事心血管内科医疗、教学和科研工作20余年，专长心力衰竭的基础、临床研究工作

罗素新 教授

• 重庆医科大学附属第一医院心血管内科主任

• 教授、主任医师、医学博士、博士生导师、留美学者

• 重庆英才·创新领军人才（医学领域）

• 重庆市学术技术带头人（心血管内科）

• 全国“五一”巾帼标兵

• 重庆市“五一”劳动奖章

• 重庆市“三八”红旗手标兵

• 中国胸痛中心、心衰中心和心脏康复中心评审专家和执委会委员

• 中华医学会内科学专委会委员

• 中国医师协会心力衰竭专委会常委

• 主持国家自然科学基金面上项目2项和省部级课题14项

• 主编临床医学教材1部、副主编2部，发表论文70余篇、SCI 40余篇

• 擅长冠心病、心力衰竭等疾病的诊治及起搏器和冠脉介入诊疗技术

参考文献：

[1]Kittleson MM, Panjrath GS, Bates K, et al. Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2026 Jul 23:S0735-1097(26)06875-0.

[2]射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组,周京敏,杨杰孚,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025[J].中国循环杂志, 2025, 40(11):1041-1060.

[3]Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;81(18):1835-1878.

[4]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1383-92.

[5]Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, et al. Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation. 2015 Jan 6;131(1):34-42.

[6]Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Oct 24;391(16):1475-1485.

[7]Vaduganathan M, Claggett BL, Kulac IJ, et al. Effects of the Nonsteroidal MRA Finerenone With and Without Concomitant SGLT2 Inhibitor Use in Heart Failure. Circulation. 2025 Jan 14;151(2):149-158.

[8]Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, et al. Finerenone Reduces Risk of Incident Heart Failure in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes: Analyses From the FIGARO-DKD Trial. Circulation. 2022 Feb 8;145(6):437-447.

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