联邦医疗保险新设2100美元药品自付上限，悄然改写高价处方药的计算方式

速览

• 联邦医疗保险D部分在2026年将处方药自付费用封顶在2，100美元，取代了此前一直持续到12月的无上限5%灾难性阶段共付比例。
• 一位使用年费用9，000美元抗癌药的患者，现在最多只需支付2，100美元，而旧结构下最高需支付3，500美元。
• 每年秋天重新比价挑选您的D部分计划。保险公司正针对新上限直接调高药品的费用层级、收紧药品目录。

一位68岁的退休人员每年花费14，000美元使用一种治疗关节炎的特种生物制剂，过去每到一月就提心吊胆。旧的D部分结构让她先后经历免赔额、初始覆盖阶段、所谓的“甜甜圈洞”（即覆盖缺口期），最后进入灾难性覆盖阶段，而在那个阶段她仍需在当年剩余时间里支付5%的共付比例。对于这种价格的药物，这5%的自付比例会让她连续好几个月不断掏钱。从本计划年度开始，这种持续掏钱的日子将在一个明确的数字上画上句号。

如果您的年度处方药账单从来没超过四位数，那这篇文章跟您关系不大。大约每10名D部分参保者中才有1人会触及这个上限。但如果您、您的配偶或您的父母正在服用抗癌药、生物制剂、多发性硬化症治疗药物，或任何每月价格在数千美元的药物，那么这笔账已经彻底不一样了，该做的事也和一年前不同了。

改变一切的那个数字

2026计划年度，联邦医疗保险D部分将受益人承保处方药的自付支出上限设为2，100美元。一旦您的共付额、共付保险和免赔额付款合计达到这个数字，当年剩下的时间里，其他所有D部分承保处方药您一分钱都不用再付。该上限取代了“甜甜圈洞”以及过去一直无上限持续到12月的灾难性阶段5%共付比例。

该上限在2025年根据《通胀削减法案》从2，000美元起步，并每年根据D部分人均药品花费的增长自动上调。正是这个自动调整机制，让它在2026年小涨了100美元。预计它还会继续慢慢往上走。

这个上限不管的三件事，因为最常见的错误就是把它理解错了：

• 它不会限制你每月的 Part D 保费。保费是另外算的，不包含在这 $2,100 里，而且每个月都得交。
• 它不覆盖在医生办公室或输液室给药的药物。这些走的是 Part B 的账单，除非你有 Medigap 保单或者 Medicare Advantage 的自付上限能帮你接住这笔钱，否则你仍需支付 20% 的共同保险。
• 它不管你的计划目录里不包含的药。如果你的处方不在计划的承保清单上，这些花费一分都不会算进那 $2,100 里。

算成真金白银值多少

以一位每年服用 $9,000 口服抗癌药的 Medicare 参保人为例。在 2025 年之前的结构下，这位患者一年下来很容易自付 $3,000 到 $3,500，其中大部分会集中在年初某个月，账单特别吓人。在 2026 年的规则下，同一位患者最多支付 $2,100，而且这一年剩下的时间就不用再掏钱了。

对于每年使用 $60,000 专科生物制剂的人来说，省得更狠。没有这个上限的时候，光这种药后半年的 5% 灾难性共同保险就要 $3,000。现在，Part D 这边最多也就掏到这 $2,100。

每年年初的老问题依然存在：许多药费很高的人，大部分自付开销仍然集中在年初。这时候就该 Medicare 处方药支付计划出场了。这是一个免费、自愿的计划，允许 D 部分参保人把自付的处方药费用分摊到全年，而不是每次在药房配药时一次性付清。2,100 美元的封顶额度不变；这个计划只是改变了付款的时间，并不会改变你总共要付多少钱。

开放注册期结束前要做的事

药费高的人，有三件事一定要做：

1. 每年秋天重新比一比你的 D 部分计划。 封顶额度各计划都一样，但保费、免赔额、药品目录和优选药房网络可就不一样了。保险公司已通过把更多药品挪到更贵的层级并收紧药品目录来应对上限，所以去年对你处方药最省钱的那个计划，今年就不一定了。千万别掉进自动续保的坑里。
2. 如果你的药费集中在年初，或者一张大额药费单会让你当月预算吃紧，那就考虑一下 Medicare 处方药支付计划。 联系你的 D 部分计划或通过你计划的在线账户注册。它不会让你少花钱，但能帮你把费用分摊到全年。
3. 搞清楚你的药走的是 D 部分还是 B 部分。 在诊所打点滴或打针的药通常走 B 部分，2,100 美元的封顶不适用。如果你属于这种情况，Medigap Plan G 才是真正能帮你封住自付上限的补充保险。你仍然要付标准 B 部分保费每月 202.90 美元和 20% 的共保额，但 Medigap Plan G 能帮你封住超出的部分。

来源说明：2026 年数据来自 CMS 2026 日历年 D 部分重新设计计划指令草案，以及 CMS 2026 年 Medicare A 和 B 部分保费与免赔额说明文件。