放疗有可能不用做？NEJM：这类乳腺癌患者术后或无需放疗

对于许多接受乳房切除术的早期乳腺癌患者而言，术后胸壁放疗如同一种“保险措施”，旨在消灭可能残留的癌细胞，降低复发风险。这一临床实践植根于上世纪八九十年代的临床研究，但随着乳腺癌全身治疗的飞速发展，其必要性正受到挑战。

《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的SUPREMO III期随机临床试验10年随访结果，为这一争议提供了高级别证据：对于中风险早期乳腺癌患者，在接受现代全身治疗后，增加胸壁放疗并未带来生存获益。

研究设计

SUPREMO试验是一项国际性、多中心、随机III期临床研究，旨在解答“中风险乳腺癌患者乳房切除术后是否仍需常规胸壁放疗”这一关键问题。

该研究于2006年8月至2013年4月期间，从英国、欧盟国家及中国等23个国际研究中心的1679例患者纳入分析。这些患者被随机分为两组：808例接受胸壁放疗（剂量40-50 Gy），799例未接受放疗。

所有患者均符合“中风险”定义：包括病理分期为pT1N1、pT2N1或pT3N0；或pT2N0但同时具备组织学分级3级和/或淋巴血管侵犯。所有患者均接受了乳房切除术、腋窝手术和当代辅助全身治疗。

研究结果

经过中位9.6年的随访，2025年11月公布的结果令人惊讶：

放疗组与未放疗组的10年总生存率几乎相同（81.4% vs 81.9%），无统计学显著差异。胸壁放疗虽将胸壁复发率从2.5%降低至1.1%，但这一微小优势并未转化为无病生存或无远处转移生存的改善。

研究的主要终点——总生存期分析显示，两组生存曲线高度重叠。

全身治疗方面，大多数患者接受了含蒽环类药物（联合或不联合紫杉类药物）的化疗。对于雌激素受体阳性患者，推荐至少5年的内分泌治疗。这种治疗方案反映了当代乳腺癌治疗的标准实践。

亚组分析结果显示，在不同年龄、淋巴结状态（pN0或pN1）及大多数分子亚型患者中，放疗均未显示出生存优势。然而，一个值得关注的发现是：在三阴性乳腺癌患者中，放疗组反而观察到了更差的生存趋势。

放疗相关的毒副反应总体较轻，这与现代放疗技术的进步有关。≥2级肺部不良事件的发生率在放疗组为1.6%，非放疗组为0.6%。心脏相关死亡在两组间无显著差异。

从历史视角看治疗理念演变

SUPREMO试验结果与早期经典研究形成鲜明对比。上世纪90年代末的丹麦和加拿大试验表明，对于淋巴结阳性乳腺癌患者，术后放疗可显著降低局部区域复发风险，并改善10年生存率。

2014年，早期乳腺癌试验者协作组的一项荟萃分析显示，对于pN1疾病患者，术后放疗可将10年局部区域复发率降低16.5个百分点，20年生存率提高7.9个百分点。

那么，为何SUPREMO试验得出不同结论？关键在于全身治疗的进步。历史研究中使用的辅助全身治疗方案如今已被认为不是最优的，而现代有效的全身治疗显著降低了乳腺癌死亡率，从而改变了局部治疗的价值。

SUPREMO试验首席研究员、英国爱丁堡大学的Ian Kunkler教授指出：“我们的研究没有提供证据支持对大多数接受乳房切除术的中风险乳腺癌患者继续使用胸壁放疗，即使她们同时接受了现代抗癌药物治疗。”

这一发现符合学术假设：局部治疗带来的生存获益随着更有效的全身治疗而增加，但仅达到一个阈值，超过该阈值后获益会下降。当代的全身治疗可能已经突破了这个阈值，因此放疗带来的额外获益变得微乎其微。

对临床实践和患者的深远影响

SUPREMO试验结果对乳腺癌治疗指南的更新具有重要意义。研究提示，对于中风险乳腺癌患者，术后治疗决策应更加注重全身治疗，而非常规添加胸壁放疗。

这一发现对乳房重建患者尤为重要。放疗会增加重建手术并发症风险并影响美容效果，许多外科医生视放疗为假体基重建的相对禁忌症。SUPREMO结果可能让希望进行乳房重建（尤其是使用假体）的患者安心。

荷兰癌症研究所的Nicola Russell博士表示：“尽管试验中报告的毒性反应较轻，但我们知道几乎所有患者都会经历一些放疗副作用，这些副作用甚至可能在治疗几年后出现。避免不必要的照射将减轻治疗负担。”

当然，研究者也强调，这些结论仅适用于中风险乳腺癌患者。对于复发风险更高的患者，胸壁放疗可能仍有必要。个体化治疗决策仍需医患共同讨论，综合考虑肿瘤特征、患者偏好和医疗资源。

结语

SUPREMO试验十年随访结果标志着乳腺癌治疗理念的重要转变：在全身治疗不断进步的时代，局部治疗策略需要重新评估。避免不必要的放疗不仅可以减少患者治疗负担和潜在毒性，还能优化医疗资源配置。

随着精准医学的发展，未来乳腺癌治疗将更加注重依据分子分型、基因表达谱和个体复发风险来制定个体化治疗方案。SUPREMO试验为这一方向提供了重要证据，推动乳腺癌治疗向更加精准、人性化的方向迈进。

【参考文献】

1.Kunkler IH, et al. N Engl J Med 2025;393:1771-83.

2.de Boniface J. N Engl J Med 2025;393:1852-3.

3.SUPREMO Trial Investigators. Selective Use of Postoperative Radiotherapy After Mastectomy. ClinicalTrials.gov identifier: NCT00966888.

免责声明：

1. 仅供中国医疗卫生专业人士个人学习和参考使用

2. 此文为科学信息交流之目的，并非出于临床用药指导目的。文中涉及的药品信息仅供参考，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。

3. 针对本文有疑问，您可以联系微信号sunzifangle或邮箱zifang.sun@medsci.cn，感谢您的批评指正！

往期 · 推荐

星标“梅斯肿瘤新前沿”