66岁女性，关节肿痛20年，腰背痛反复发作——RA还是AS？答案意想不到

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类风湿关节炎和强直性脊柱炎两种病会同时患病吗？

病例简介

患者，何某某，女，66岁，主诉：“反复多关节肿痛20余年，再发1月余。”

现病史：20余年前出现双踝关节、双膝关节肿痛伴双髋关节疼痛，多次就诊外院，诊断考虑“强直性脊柱炎”，予止痛对症治疗上述症状可缓解（具体不详）。 此后关节肿痛反复发作，逐渐累及双肘关节、双肩关节、双腕关节及双手近端指间关节、掌指关节，伴晨僵，持续时间大于1小时，握拳困难，伴腰痛，活动后缓解，休息后加重，多次就诊当地医疗机构、自服止痛药及推拿治疗，未系统规范治疗。

4年前开始自行服用“保泰松片、泼尼松片”等药物治疗，关节肿痛及活动受限可稍缓解，仍未系统诊治，症状反复发作，于2年前入住我科，诊断：“类风湿关节炎、强直性脊柱炎”，予“甲泼尼龙片、沙利度胺、甲氨蝶呤、白芍总苷”等治疗，症状好转后出院，后于我科门诊不规律随诊，1月余前再发双肘关节、右肩关节、右膝关节肿痛伴双髋关节疼痛、腰背痛，活动后缓解，伴眩晕，头痛，左侧耳鸣，恶心，左下肢酸痛麻木，无呕吐、无恶寒发热、无肢体无力，再次收住入院。

既往史：“高血压病”半年余，规律口服“比索洛尔、氯沙坦、氨氯地平”，血压控制尚可。既往曾因头晕就诊外院，考虑“腔隙性脑梗死”（具体不详）。2020年在外院行“颌面部颈部深部肿物探查、切除术，深部脓肿切开引流术”，术后恢复可。

入院查体：T：36.3℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：165/76mmHg

双肘关节、右肩关节、右膝关节肿胀、压痛明显，腰椎、胸椎压痛，皮温正常，腰椎活动额状面、矢状面受限，枕墙距3 cm，Schober试验阳性，双侧“4”字试验阳性。 入院RA 28关节疾病活动性（DAS28）评分6.17 分。 AS活动指数（BASDAI）评分5.6分，AS功能指数（BASFI）评分6.1分。

辅助检查：

类风湿因子（RF）：286.00IU/ml↑，CRP、免疫球蛋白G、M、A均正常。

血沉（ESR）：18mm/h。

抗环状胍氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）：57.1U/ml↑。

人类白细胞抗原B27（HLA-B27）：97.8%↑。

血细胞分析：白细胞计数(WBC)：10.5*10^9/L↑，中性粒细胞数(NE)：8.3*10^9/L↑，中性粒细胞百分率(NE%)：78.7%↑，淋巴细胞百分率(LY%)：11.5%↓。

生化全套： 氯：109.7mmol/L↑，乳酸脱氢酶：281.6U/L↑，谷丙转氨酶：52.1U/L↑，总胆固醇：9.19mmol/L↑，高密度脂蛋白：2.40mmol/L↑，低密度脂蛋白：5.85mmol/L↑，载脂蛋白A：1.97g/L↑，载脂蛋白B：1.67g/L↑，余正常。

肾脏损伤检查(尿液)：NAG1：12.6U/L↑，NAG1/CREA_U：17.73U/gcr↑，余正常。

ANA、ENA谱、抗双链DNA抗体、抗角蛋白抗体：阴性。

骶髂关节CT：阅片提示双侧骶髂关节炎II级改变。

图1：双侧骶髂关节骨性关节面略毛糙，其下骨质可见少许小囊变，左侧为著，关节间隙未见明显狭窄， 周围软组织未见明显异常。

手掌DR：双手诸骨骨质疏松。

图2：双手诸骨骨质密度减低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，未见明显骨质破坏； 近侧部分指间 关节间隙稍变窄。

膝关节正侧位片+腰椎正侧位片+骨盆DR示： 1.膝关节退行性骨关节病； 2.腰椎退行性变； 3.考虑L4-5椎间病变； 4.骨盆未见明显异常。

入院诊断及治疗：

1、类风湿关节炎

2、强直性脊柱炎

3、眩晕查因：腔隙性脑梗死

4、双膝关节骨性关节炎

5、腰椎退行性变

6、高血压病3级（高危）

7、高脂血症

入院后治疗：予以甲泼尼龙4mg qd、甲氨蝶呤（MTX）10mg qw、来氟米特10mg qn、白芍总苷治疗原发病，阿法骨化醇预防骨质疏松，改善循环，敏使朗、氟桂利嗪改善眩晕及抑酸保护胃黏膜配合针灸、康复理疗等治疗。

目前患者多关节肿痛、双髋关节疼痛、腰背痛较前好转，复评DAS 28 评分 3.4分，BSDAI 评分 4.2分，BASFI 评分 3.7分。

病例讨论

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以侵蚀性、对称性、多关节炎为主要表现的慢性全身自身免疫性疾病，后期可出现关节破坏畸形，功能丧失。 RA多发于中年女性，血清中可有RF、抗CCP抗体阳性。

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，常累及骶髂关节，典型症状是炎性腰背部疼痛。 AS多发于10-40岁青年男性，90%以上患者可见HLA-B27阳性，50%AS患者以外周关节炎为首发症状，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，甚至致残。

根据ACR/EULAR 2010年RA分类诊断标准，

1）累及关节>10个，其中至少1个小关节（双手近端指间关节、双腕、双肘、双肩、双髋、双膝、双踝关节），5分；

2）RF及抗CRP均高滴度阳性，3分；

3）ESR升高，1分；

4）滑囊炎持续时间大于6周，1分；总得分10分，本例患者RA可确诊。

根据1984年修订的纽约强直性脊柱炎分类标准：临床指标：1、下腰背痛的病程至少持续3个月，活动后减轻，休息不缓解。2、腰椎前屈、侧伸、后伸活动受限。放射学标准：骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎Ⅱ级。本例患者符合此诊断标准，且HLA-B27阳性，故确诊AS。

综上所述，结合此例患者的病史、症状体征及辅助检查，可明确诊断RA合并AS。

AS合并RA的患者会有什么特点？

俞烜华等[1]曾回顾性分析2例AS合并RA患者，通过复习文献所报道26例AS合并RA患者总结特点如下：

• 中青年女性多见；

• 幼年起病患者病情重，国内发生率高于国外水平。

• 症状多以腰背痛或腰骶痛起病，发病间隔数年甚至数十年。

• 实验室检查可见HLA-B27阳性、RF、抗CCP抗体阳性。HLA-B27阳性率（19/25，76.0%）较单纯AS阳性率低，发病机制中HLA-B27的重要性不如AS；RF、抗CCP抗体阳性率与RA相近；

• 血沉、CRP均明显升高，提示病情活动度高；

• 易造成骨质破坏，致残率高，可能与病情活动度高、进展快、诊断滞后、治疗未达标有关。

本文此例患者HLA-B27阳性、RF、抗CCP抗体阳性，血沉升高，入院DAS28评分及BASDAI、BASFI评分高，提示病情活动度高，与既往研究报道一致[1]，入院后予以甲泼尼龙、来氟米特、甲氨蝶呤、白芍总苷治疗后患者症状较前改善，复评DAS 28 评分、B SDAI 评分、BASFI 评分较前下降，提示治疗后RA、AS病情活动度均下降。

据唐宏勇等[2]报道，RA合并AS的治疗应选两者兼顾的药物，以改善病情抗风湿药物（DMARDs）联合非甾体抗炎药（NSAIDs）为主，推荐使用MTX联合柳氮磺吡啶（SSZ）[3]。SSZ对RA和AS的治疗均有效；而对于症状明显及伴有其他系统受累的患者可给予小剂量激素短期治疗；中、高疾病活动度患者建议DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制疾病[4]。TNF-α抑制剂在AS治疗上起重要作用，也是目前证据较充分的治疗RA的生物制剂[3-4]；当遇到严重难治性患者可使用生物制剂TNF-α抑制剂治疗。

此例患者既往使用SSZ 出现较严重胃肠道不适症状，结合该患者临床表现关节肿痛症状重于腰背痛，RA、AS病情均属于高度活动，故予以调整为小剂量激素联合MTX、来氟米特治疗后取得不错疗效，后逐渐减量激素，目前服用甲泼尼龙4mg qd。

临床工作中RA患者若有AS家族史、炎性腰背痛等症状，或有骶髂关节炎时，需考虑合并AS可能，需及时完善HLA-B27检验及骶髂关节影像学检查等以明确诊断。当AS患者出现对称性、多关节炎，尤其小关节受累时，应考虑合并RA可能，及时完善RF、抗CCP抗体等血清学检查及关节影像学检查可尽早明确是否合并RA。

AS合并RA患者大多病情活动度高，且易造成关节、脊柱骨质破坏，值得临床医生引起足够重视，需早期诊断，积极治疗，避免致残。

参考文献：

[1] 俞烜华,黄惠娟,邱磷安.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎2例并文献复习[J].重庆医科大学学报,2020,45(08):1131-1136.

[2]唐宏勇,洪春梅,俞烜华等.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎一例并文献复习[J].中国药物与临床,2013,13(08):994-997.

[3]Ward MM，Deodhar A，Akl EA，et al . American College of Rheumatology/ Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis[J]. Arthritis Rheumatol，2016，68(2)：282-298.

[4]中华医学会风湿病学分会. 2018 中国类风湿关节炎诊疗指南 [J]. 中华内科杂志，2018，57(4)：242-251.

责任编辑 ：蔡璇

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