山西
买保险是规避风险的手段之一。徐州李女士（化名）早在十年前就为家人买入一份意外险，可对于赔偿标准，她有些摸不着头脑。
2016年8月，李女士在中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，为丈夫王先生投保了一份附加安行宝两全保险，保额10万元，保单明确约定，被保险人若因意外身故或达到全残标准，即可获得相应理赔。此后，在一次内蒙古旅游中，王先生不慎从船上坠落，与船体磕碰后落水，腿部失去知觉。
由于事发地医疗条件有限，王先生随即被转诊至北京朝阳急诊抢救中心。经专业检查诊断，其伤情为胸12－腰1骨折脱位伴脊髓圆锥损伤。历经多次手术治疗与长期康复训练，王先生依旧留下双下肢偏瘫的终身后遗症，彻底失去自主行走、独立生活的能力，属肢体一级残疾。
徐州市民李女士（化名）：当时他康复两个月，我又早产，孩子一生下来就在保温箱住着 ，花了很多钱，住到20多天的时候，小孩又要做阑尾炎手术，后续又出现一系列问题。你说保孩子还是保他，钱就这些……
根据保险条款之一对于全残的解释：“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”，李女士认为王先生的身体状况已经满足这一条件。
当李女士向太平洋人寿申请理赔，以解家中燃眉之急时，却被告知不在理赔范围之内。原来，合同条款还有注解，“为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。保险公司认为王先生可以自主进食，不符合理赔条件。
徐州市民李女士（化名）：不端给他，他也吃不了，不扶着或者不帮他拿勺子，他能吃进去吗？合同上说双目失明、截肢等情形都符合，我老公双下肢完全没有功能，有和没有不都一样吗？
丈夫重伤致残，孩子也急需医治，高昂的康复和治疗费用让人喘不过气。2018年，李女士无奈只好退保，太平洋人寿则全额退还保费，但多年来，她始终认为王先生的情况应该获得理赔。今年6月，她委托朋友再次申请。
徐州市民李女士（化名）：孩子现在10岁，不会站也不会走路，智力、肢体也都是二级残疾，相当于几个月的小宝宝，太难了。虽然退了钱，这些年我耿耿于怀。
究竟何种情况才算保险条款中的“全残”？王先生的伤情是否符合理赔条件？
近日，记者和李女士一起来到中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，将情况反馈给工作人员后，没过几天，记者便接到电话回复。
中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司工作人员：我司愿意协助客户依据合同约定的标准，先伤残鉴定，并核实保险责任，按照保险合同约定给出理赔结论。目前，我司已拜访客户，客户也同意伤残鉴定。我司始终坚持以客户为中心，愿意在法律法规以及合同约定的框架之内 ，与客户保持理性的沟通，共同寻求解决方案。
就理赔问题，双方还在沟通中。
法律界人士表示，根据保险法的相关规定，对保险合同中的格式条款，一般会朝有利于被保险人和受益人的方向解释。
江苏永衡律师事务所律师 吴国皓：参照保险条款对全残的定义，如果条款本身是保险公司提供的，是预先制定的，反复适用的格式条款，首先要看在签合同时，是否会免除自己的义务，增加对方的义务；还有是否尽到告知义务，如果没有尽到，格式条款显然不能对被保险人生效。如果尽到了，但理赔时对条款存在不同的理解，根据《保险法》的规定，也应当做出对投保人或者是被保险人有利的解释。
来源：南京零距离
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