高血压为何仍然难控？从醛固酮失调到RAAS源头干预寻找答案 | ESC 2026

导语：

高血压管理正在从单纯追求血压数值达标，进一步走向病因识别、机制分型与精准干预。

高血压是心血管领域最常见，也最重要的慢性疾病之一。从遗传背景、生活方式，到交感神经系统激活、肾素-血管紧张素系统（RAS）异常，再到水钠潴留和容量负荷增加，多种机制都可能参与高血压的发生发展。随着高血压分型以及精准诊疗理念不断深入，临床关注点也逐渐从“血压升高了多少”，进一步延伸至“为什么升高”“由什么机制驱动”，以及“能否针对相应机制进行干预”。

正值全球心血管领域规模最大的学术盛会之一，2026年欧洲心脏病学会年度盛会（ESC 2026）召开之际，北京大学人民医院孙宁玲教授携手中国医学科学院阜外医院张宇清教授、新疆维吾尔自治区人民医院李南方教授展开圆桌讨论，从高血压病因异质性出发，深入探讨RAS及醛固酮在高血压发生发展中的重要作用、新型机制靶向治疗的进展，以及未来高血压管理的可能路径。

Q1：临床应该如何认识高血压病因的异质性？对于临床而言，从“血压分级”进一步走向“机制分型”，具有怎样的意义？

张宇清教授：

高血压的发病机制非常复杂，本届ESC大会也公布了多项与高血压发病机制及影响因素相关的研究。

其中，一项研究关注了青年时期血尿酸水平变化与中年高血压发病风险之间的关系[1]，发现与血尿酸持续正常的人群相比，血尿酸持续升高者以及青年时期血尿酸正常但中年时期升高者，高血压发病风险均明显增加，RR分别达到3.00和2.32。另一项研究分析[2]显示，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）与颈-股动脉脉搏波传导速度（P＜0.05）以及颈动脉内-中膜厚度（P＜0.01）均呈独立相关，但在从不吸烟的患者中，颈-股动脉脉搏波传导速度与non-HDL-C之间并没有显著统计学相关性。进一步分析发现，无论是否吸烟，non-HDL-C升高患者的收缩压水平均明显升高。

实际上，此前已经发现很多高血压相关影响因素，包括肾脏水钠排泄受损导致的水钠潴留、交感神经系统兴奋性增高、RAS过度活化、内分泌失调以及醛固酮过度增多等。本届ESC公布的这些研究，又从多个维度印证了高血压背后致病驱动因素的复杂性。这也进一步提醒我们，仅依靠血压数值进行分级，已经不足以精准反映每位患者真正的发病原因。随着更多影响因素和机制研究不断深入，高血压诊疗有望真正从单纯的数值管理，逐步走向更加个体化、根源化和精细化的管理。

Q2：RAAS在高血压发生发展过程中究竟扮演怎样的角色？特别是醛固酮异常在水钠潴留、血管损伤、靶器官损害中的作用，为何越来越受到临床重视？

李南方教授：

RAS系统在高血压的发生发展过程中始终处于核心地位。过去临床和研究可能更多关注血管紧张素Ⅱ，而近年来，醛固酮也越来越受到关注。过去我们认为，醛固酮主要通过肾脏发挥作用，盐皮质激素受体主要分布于肾脏远曲小管和集合管，其主要作用是调节机体的水钠平衡、酸碱平衡以及血容量[3]。但近年来越来越多研究显示，除上述部位外，在肾小球、心肌以及血管组织中，都分布有盐皮质激素受体。

当这些受体被激活后，可以引起一系列病理生理改变，包括慢性炎症、氧化应激、纤维化等过程[3]。目前也已有很多研究证明，醛固酮与多器官损害密切相关，例如大动脉夹层、心肌肥厚、肾脏损伤以及高血压相关的一系列代谢性并发症。因此，对醛固酮系统进行干预，可能带来的获益并不仅仅是血压水平下降，还可能涉及高血压靶器官损害的保护以及代谢风险的预防。也就是说，对RAS系统激活、特别是醛固酮异常给予更多关注，未来可能在获得更有力血压控制的同时，进一步期待心血管保护方面的获益。

一项基于人群的纵向队列研究显示，在中位10.8年的随访期间，醛固酮/肾素比值（ARR）≥70 pmol/L per ng/L的人群，发生主要不良心血管事件（MACE）的风险约为ARR较低人群的2.03倍，并且这一关联独立于血压水平[4]。这一发现提示，临床关注的重点可能需要从“醛固酮是否明显升高”，进一步转向“醛固酮的生成相对于肾素水平和钠负荷而言，是否处于不恰当的偏高状态”，同时还应关注这种异常独立于血压升高本身所带来的心血管风险。

在靶器官损害方面，系统综述和Meta分析显示，与原发性高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者的白蛋白尿风险增加115%[5]。

因此，从水钠潴留，到血管损伤，再到心、肾等靶器官损害，醛固酮可能贯穿高血压发生发展的多个环节。这也解释了为什么对于未控制和难治性高血压，临床正在越来越多地从醛固酮异常这一机制重新认识和审视。

Q3：当前RAAS靶向治疗正在发生哪些新的变化？从下游受体阻断进一步走向上游或源头干预，可能解决既往治疗中的哪些未满足需求？

孙宁玲教授：

RAAS既是维持血压以及循环容量稳态的核心调节轴，也是目前高血压药物治疗中最成熟、最重要的靶点之一。过去ACEI、ARB以及MRA等药物已经长期用于临床，特别是在难治性高血压患者中，往往需要多种药物联合使用，以进一步强化RAAS阻断。但现实情况是，全球高血压控制仍然并不理想。较低的治疗率和治疗依从性以及多病共存等因素，都说明现有方案在机制覆盖和长期管理方面仍然存在未满足需求。

以醛固酮通路为例，PATHWAY-2研究比较了多种药物在难治性高血压中的降压作用[6]。研究结果显示，MRA螺内酯25-50 mg能够使难治性高血压患者获得更明显的血压下降，这也进一步提示了醛固酮受体通路在难治性高血压中的重要性。但螺内酯本身的选择性有限，同时相关不良反应较多，特别是可能影响性激素水平，使部分患者难以耐受[6]。因此，临床也一直期待能够有更多新的药物选择。

近十余年来，新药研发在作用机制上出现了一个很重要的变化，即从单纯阻断醛固酮受体，进一步前移到抑制醛固酮合成这一过程。

例如醛固酮合成酶抑制剂，可以高选择性地抑制醛固酮合成酶，从源头减少醛固酮生成。其血清半衰期较长，可达到约30小时，有望成为传统药物治疗的重要补充[7]。这种治疗思路实际上是从机制层面进一步提高高血压精准管理水平，也是当前新药研发的重要方向之一。

与此同时，更上游的探索已经推进至RAS起点，即针对血管紧张素原进行干预。比如小干扰核苷酸（siRNA）类药物，可以在肝脏沉默血管紧张素原的合成，从而形成持续性的RAS抑制[8]。不过，这类药物能否进一步降低心血管事件风险，仍然需要更长期的结局研究进行验证，目前观察到的降压幅度也并非特别突出。

总体来看，靶向RAS系统治疗的发展路径，是从相对简单的下游阻断，逐渐向更精准、更上游的机制干预推进。这样的治疗策略，希望能够在疗效、安全性、依从性以及长期持续治疗之间取得更好的平衡，也有望解决部分传统治疗难以覆盖的问题。当然，在当前临床实践中，更现实的问题仍然是如何提高患者的治疗依从性、减少治疗惰性，并把已经证实有效的RAS抑制治疗更加规范、系统地应用于真正合适的患者。

Q4：从临床医生的角度，您认为未来应如何识别更适合机制靶向治疗的高血压患者？肾素、醛固酮、电解质、动态血压以及靶器官损害等指标，未来可能分别发挥怎样的作用？

李南方教授：

对于高血压患者，我们过去首先关注的是血压水平，但随着认识不断深入，人们逐渐意识到，血压升高背后存在很多不同的机制。如果能够针对这些机制实施相应干预，可能带来更好的血压控制以及心血管保护。

今天我们主要讨论的是RAS系统，尤其是醛固酮水平相关的问题。一般而言，如果患者醛固酮水平较高，血压往往更加难以控制。原因在于醛固酮除了会引起水钠潴留之外，还会增加血管僵硬度、降低血管弹性，不仅影响大动脉，也会影响外周血管，使外周血管弹性降低。因此，这部分患者通常血压控制更加困难。临床上，如果患者已经使用两种以上降压药物，血压仍然不能达标，就应该警惕是否存在相应机制异常。

此外，有些患者可能较早就出现大动脉弹性下降以及外周阻力增高，例如表现为脉压增高，并且这种增高与患者年龄并不相称，这也是值得临床关注的线索。在肾素方面，低肾素和高肾素状态都可能影响醛固酮，但如果属于原发性醛固酮增多症，往往伴随肾素水平降低，并表现为ARR升高。患者还可能伴随电解质水平改变，特别是低血钾等相关异常。对于那些靶器官损害程度与高血压病程、血压严重程度明显相关的患者，我认为也应作为临床重点识别的人群，在原有降压药物基础上更加重视机制靶向干预。

未来，我们需要进一步整合肾素-醛固酮表型、容量状态、电解质、动态血压以及靶器官损害等多项指标，建立简便、可行的临床筛选流程，精准识别真正能够从靶向治疗中获益的人群，从而推动高血压治疗真正走向个体化和精准化。

Q5：您觉得随着高血压病因研究不断深入，以及RAS、醛固酮等新型靶向治疗证据持续积累，未来高血压诊疗模式可能发生哪些变化？还需要哪些研究，才能真正推动“病因识别-机制分型-靶向治疗”进入日常临床实践？

张宇清教授：

这是高血压诊疗理念非常重要的创新。2024年发布的中国高血压防治指南已经非常前瞻性地提出了高血压“分级、分期、分型”的诊治理念[3]，其核心就是希望临床从过去单纯追求血压数值达标，逐步转变为追溯疾病机制，并进一步改善患者长期心肾指标和预后。与此同时，随着近年来相关研究不断推进，我们看到RAS通路、醛固酮等相关靶向新药持续开发，循证证据链也在不断丰富。

因此，从未来的治疗模式来看，高血压管理可能会从传统的单纯血压分级和降压数值管理，逐步过渡到“血压分级+机制分型”双轨并行。同时，从整体管理角度，还要结合患者的分层、分期，最终形成更加个体化的治疗模式。未来临床选择降压药物，也不能仅根据患者血压水平高低来判断，而应综合考虑患者真正的发病驱动通路，在此基础上开展更加病因导向的精准干预。

不过，如果要让病因识别、机制分型和靶向治疗真正成为常规临床实践，还有很多工作需要完成。首先，需要开发更加简便、经济，并且适合基层推广的机制筛查工具。其次，需要开展以心肾事件等硬终点为评价指标的大型临床试验，进一步证明机制靶向治疗能否带来长期获益。第三，还需要建立标准化的高血压机制分型流程和临床路径，最终把机制分型真正融入日常高血压管理当中。

这些也是近年来学术界持续推动的重要方向。从目前来看，无论学术界还是产业界，都已经在沿着这一方向不断推进，并逐渐取得进展。

小结

从高血压病因的异质性，到RAAS及醛固酮在疾病发生发展中的核心作用，再到醛固酮合成酶抑制剂、siRNA等新型机制靶向治疗的不断涌现，本次ESC 2026圆桌讨论呈现出高血压管理理念正在发生的一项重要转变，提示临床目标正在从单纯关注“血压是否降下来”，进一步转向寻找“究竟是什么机制驱动血压升高”。这意味着，未来高血压治疗可能逐渐将病因识别、机制分型、靶器官损害以及患者个体特征整合起来，通过更加精准的患者筛选和靶向干预，实现“分级、分期、分型”协同管理。随着机制研究进一步深入，以及更多大型临床试验和长期心肾结局证据不断积累，高血压诊疗有望从传统的数值管理迈向更加精准、个体化和机制导向的新阶段。

小调研

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正确答案：A、B、D。

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审批编码：CN-194252 过期日期：2026-12-31

专家简介

李南方教授

• 主任医师、教授、博士生导师

• 国家卫健委高血压诊疗研究重点实验室主任

• 新疆高血压研究所所长

• 新疆自治区人民医院高血压诊疗中心名誉主任

专家简介

孙宁玲教授

• 北京大学人民医院 高血压首席专家

• 中国医促进会 高血压病学分会主任委员

• 中国医师协会高血压专业委员第二届主任委员

• 北京医师协会高血压专业委员会前任主任委员

• 第十届中华人民共和国家药典委员临床专家

• 高血压达标中心主任委员

• 中华高血压杂志、中华老年心脑血管病杂志副主编

• 欧洲心脏病学会Fellows(FESC)，国际高血压学会Fellows(FISH)

专家简介

张宇清教授

• 医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科

• 中国高血压联盟常务理事兼秘书长

• 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员

• 中国医师协会心衰专业委员会委员

• 北京高血压防治协会副会长

• 欧洲心脏病学会Fellow（FESC），国际高血压学会Fellow (ISHF)、欧洲高血压学会(ESH)会员，美国心脏病学院（ACC）会员，国际高血压学会亚太地区顾问团成员

• Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委

参考文献：

[1] Uric acid from young adulthood to middle age and risk of hypertension. ESC2026.

[2] Cigarette smoking exacerbates aortic elastic properties and increase carotid thickness in hypertensive males with higher non-HDL-C. ESC2026.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟（中国）, 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 等. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志, 2024, 32(7):603-700.

[4] Goupil R, Desbiens LC, Merabtine A, et al. Subclinical Primary Aldosteronism and Major Adverse Cardiovascular Events: A Longitudinal Population-Based Cohort Study. Circulation. 2025;152(13):913-923.

[5] Monticone S, Sconfienza E, D'Ascenzo F, et al. Renal damage in primary aldosteronism: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2020;38(1):3-12.

[6] Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386:2059-2068.

[7] Flack JM, Azizi M, Brown JM, et al. Efficacy and Safety of Baxdrostat in Uncontrolled and Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2025;393(14):1363-1374.

[8] Raza M, Riaz CZ, Chaudhry ER, et al. Efficacy and Safety of Zilebesiran for the Management of Hypertension: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Cureus. 2025;17(9):e92446. Published 2025 Sep 16.

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