收一个亏一个？DIP3.0的“先期分组”能否兜住重症

9月6日上午，国家医保局在首都医科大学附属北京儿童医院举办按病种分值（DIP）付费3.0版专项解读会，为医保支付方式改革写下了新的注脚。

DIP3.0版国家病种库将核心病种从2.0版的近万组大幅缩减至5125组，病例覆盖率却从92%提升至95%；同时新设19个“先期分组”，涵盖烧伤、器官移植、超低出生体重儿、新技术应用等重大与危重情形。

这一“减法”与“特例”并行的调整，直指一个临床长期以来的痛点：当医生面对病情复杂、花费远超平均值的重症患者时，是收还是不收？

从“按项目”到“按病种”

医保支付方式改革，本质上是在回答一个问题：患者住院产生的费用，医保应该怎么付？

在改革之前，中国长期实行“按项目付费”——医院做了多少检查、用了多少药、做了多少手术，医保就按项目逐一报销。这套模式有一个天然的激励：多劳多得，即检查开得越多，医院收入越高，医生绩效越多。

2019年，国家医保局启动按病组（DRG）付费国家试点；2020年，又启动按病种分值（DIP）付费国家试点。两套方案名称不同，但核心理念相通——把“按项目付费”变成“按病种打包"。

首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍介绍，DIP3.0调整遵循三大原则：一是尊重临床实际，分组源于医保结算清单数据，客观反映诊疗特征与资源消耗；二是体现支付原理，以病种平均数为支付基础，确保颗粒度粗细适宜；三是保持规则稳定，沿袭"主要诊断+主要操作"的基础规则，并在此基础上进行优先分组、合并与细分。

这些临床科室迎来利好

北京大学人民医院综合内科全科医学科主任、中华医学会呼吸分会呼吸危重症学委委员曹照龙介绍：呼吸专业疾病谱涵盖范围较广，既包括肺炎、哮喘、慢阻肺等常见多发病，也涉及重症肺炎、呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等危重症。不同疾病在严重程度、治疗方式及资源消耗方面差异大。同时，该专业涉及无创通气、有创机械通气及气管镜操作等多种诊疗手段，临床操作组合较为复杂。因此，如何在准确识别危重病例的同时，避免因操作编码过细而导致分组过度碎片化，成为此次分组优化需要重点解决的问题。

“之前的2.0版，一个重症的肺炎病例只能支付两万块钱，所以这样的病例，我们就很难收进来，因为我们现在一天的消耗可能是大几千块钱甚至上万。”曹照龙介绍，在此次3.0版中，对有创机械通气时间较长的病例优先识别，并进一步区分是否合并CRRT（连续肾脏替代治疗）。

烧伤科面临同样的困境。解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部主任申传安介绍，烧伤从浅二度到深达骨骼，从1%面积到100%面积，从简单换药到多次植皮手术，治疗费用可能差出几十倍甚至上百倍。以前轻症重症都混在一起，平均下来，大面积烧伤患者的治疗费用远远超出支付标准。此次，DIP3.0版通过烧伤深度、面积、治疗方式三个维度细分，形成25个分组。

DRG与DIP的双向奔赴

据不完全统计，全国约一半的统筹地区采用DRG，一半采用DIP。经过三年试点和三年专项行动，截至2025年，按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。

DRG和DIP虽同属按病种付费，但底层逻辑存在本质差异，而此次3.0版中，两者正在“双向奔赴”。

DRG按疾病严重程度区分，从主要诊断出发，结合主要操作、年龄、合并症等，分组更“粗”——按主要诊断分入大类，再结合主要操作，最后根据年龄、合并症等个体特征细分到最终组别。

DIP按“疾病诊断+治疗方式”组合，诊断可以细化到亚目甚至更细的编码，分组更“细”——根据历史费用数据测算每个病种的分值，医保按分值结算。过去DIP组数过多（2.0版近万组），带来了管理复杂度和编码碎片化的问题。

此次DRG3.0版正在做“加法”，ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组，并在呼吸、泌尿、肿瘤、重症、康复等领域继续细分。

而DIP正在“做减法”：3.0版核心病种从2.0版的近万组缩减至5125组，通过诊断归并、手术操作合并、相似操作划等号等方式，大幅减少了病种数量，但覆盖病例数反而从92%提升至95%。

“一增一减”，方向都是“让分组更接近临床实际”。此外，DRG/DIP3.0版还首次在技术层面实现了融合突破。应亚珍在DIP3.0解读会上指出：DIP3.0版将排除列表显性化，明确排除不应作为分组依据的诊断操作，方便各地执行；同时设置先期分组，优先识别资源消耗大、临床特征鲜明的危重病例，实现与DRG的融合对齐。

此前，在9月2日国家医保局新闻发布会的会后交流中，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示：国家医保局下一步正在研究“DRG与DIP未来的融合方向”。

“3.0版本里其实有一些思路已经体现了融合，比如在DIP里引入了先期分组，而先期分组是DRG的一个理念，这次DIP3.0里就有体现了。”黄心宇表示。

在2026年9月2日发布的《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》中明确提出：“支持有条件的地区完善分组规则，试点探索DRG和DIP融合发展”。

换句话说，支付方式改革正在从“医保怎么付钱”的制度问题，变成“医院怎么运营管理”的战略问题。当DRG和DIP统一为更成熟的按病种付费体系，病种结构将成为医院管理的核心建筑——哪些病种是医院的“优势病种”？哪些病种“收一个亏一个”？学科布局如何围绕病种重新配置？这些问题将直接决定医院在改革中的生存与发展。

信息来源：国家医保局、医学界智库

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