干货满满！德州医保22项高频问题权威解答！

医保参保、报销、异地备案、门诊慢特病怎么办理？近日，我们梳理了德州医保咨询热线的高频热点问题，涵盖门诊慢特病申办、住院报销比例、生育津贴、异地就医备案等22项实用解答。无论是职工还是居民医保，这里都有答案。

1、参保人申办门诊慢特病病种的条件是什么，如何办理？

答：符合门诊慢特病病种范围的参保人均可按规定申办门诊慢特病病种。办理需提供二级及以上定点医疗机构近两年住院病历或六个月内连续治疗的电子门诊病历复印件。病历超过两年的，需提供近三个月内的检验检查结果。异地居住人员等无法在参保地医疗机构直接办理门诊慢特病病种认定的，可通过“德州医保 ”小程序、“爱山东 ”APP、“鲁医保 ”小程序及“ 山东省政务服务一网通办 ”平台等方式网上办理认定业务。

2、居民医疗保险普通门诊如何报销？

答：本地在乡镇卫生院、社区医院、村卫生室等基层卫生医疗机构报销不设起付线，报销比例65%，年度支付限额300元。异地门诊就医不受医院级别限制，支付限额不变。

3、居民医保“两病 ”门诊如何报销？

答：高血压、糖尿病。参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，在协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付。具体标准：“两病” 患者在二级及以下协议医疗机构购药，政策范围内药品费用，医保基金支付比例为75%。单纯高血压和糖尿病（不使用胰岛素治疗）患者，医保基金年度最高支付限额分别为300元、400元，糖尿病（用胰岛素治疗）和 “两病” 同时患的患者，医保基金年度最高支付限额均为600元。

4、居民基本医疗保险住院报销比例是多少？

答：医保政策范围内，基层一级医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例90%；其他一级医院起付线500元，报销比例82%；二级医院起付线500元，报销比例72%；三级医院起付线900元，报销比例60%。

5、居民医保门诊慢特病如何报销？

答：医保政策范围内，基层定点医疗机构起付线200元，报销比例70%；其他一级、二级定点医疗机构起付线500元，报销比例65%；三级定点医疗机构起付线700元，报销比例 60%。

6、居民医疗保险大病补偿标准、报销比例、报销额度分别是多少？

答：经居民基本医疗保险支付后个人负担的政策范围内费用，纳入居民大病保险支付范围，起付线1.2万元，最高支付限额40万元，实行分段报销：1.2万≤合规费用＜10万报销比例60%；10万≤合规费用＜20万报销比例 65%；20万≤合规费用＜30万报销比例70%；合规费用≥30 万元报销比例75%。

7、居民医保生育医疗费用如何报销？

答：参加居民基本医疗保险的女性参保人住院分娩，由居民基本医疗保险统筹基金限额补助，补助标准3000元。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分个人负担。

8、职工基本医疗保险门诊统筹如何报销？

答：一、二、三级定点医疗机构普通门诊起付标准分别为200元、300元、400元，基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高5个百分点，在职职工年度统筹基金支付限额为4000元，退休人员为5000元。对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额1000元。

9、在职职工医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额是怎样规定的？

答：起付标准参保职工在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，一、二、三级医疗机构起付标准分别为 200元、500元、650元，一个自然年度内，参保人第二次住院起付标准减半, 自第三次住院起不再设置起付标准。报销比例一级医疗机构 10000 元以下报销比例90%，10000元以上至最高支付限额报销比例95%；二级医疗机构10000元以下报销比例87%，10000元以上至最高支付限额报销比例92%；三级医疗机构10000元以下报销比例85%，10000元以上至最高支付限额报销比例90%；职工基本医疗保险的最高支付限额为20万元。

10、职工大额和职工大病分别如何报销？

答：职工大额是超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上部分的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按92%比例支付，年度最高支付限额85万元；职工大病是经基本医保统筹支付后，个人负担的政策范围内住院（含门诊慢特病）医疗费用，按起付线0.8万元、85%比例支付，年度最高支付限额40万元。

11、女职工生育医疗费如何报销？

答：在定点医疗机构发生的产前检查费用，实行定额结算（1200元），超过定额的部分由个人负担；女职工在定点医疗机构住院分娩，发生的政策范围内合规医疗费用，由统筹基金按100%比例报销。

12、女职工生育津贴发放标准是什么？

答：生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数。具体产假天数为：女职工正常生育的为98天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。机关事业单位参保人员产假期间工资仍由原渠道解决，不享受生育津贴。

13、如何办理异地就医备案？

（1）掌上办理：参保人可家医保服务平台APP-异地备案办理，也可通过支付宝或微信小程序搜索“鲁医保”“德州医保”办理。

（2）网上办理：参保人可通过“德州市医疗保障局” 网站个人服务平台进行办理。

（3）现场办理：通过各级医保政务服务大厅窗口及其他医保服务站办理。

（4）电话办理：临时外出就医人员可通过拨打客服电话 0534-2720336 办理。

14、哪些参保人可以申请长期护理保险待遇？

答：参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定，按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，经申请通过评估认定为长期护理失能等级3级及以上的重度失能人员，可按规定享受长期护理保险待遇。

15、灵活就业人员基本医疗保险缴费金额如何确定，享受什么待遇？

答：灵活就业人员以不低于全省上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，按7%缴纳职工医保费（不建立个人账户），也可按9%缴纳职工医保费（其中2%划入个人账户）。灵活就业人员享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

16、居民医保、灵活就业人员如何办理增员、减员？

答：可登陆“德州医保”小程序或者“国家医保服务平台”线上办理，也可持身份证到线下经办办理。居民医保也可拨打 2720336 热线进行电话办理。

17、男职工能享受哪些生育待遇？

答：未就业配偶已参加居民医保且正常享受待遇的，按照参保女职工待遇标准享受生育医疗费待遇，由生育保险按规定支付；未就业配偶不享受居民医保待遇的，按照我市职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。男职工不享受生育津贴待遇。

18、参保人在药店刷卡时无法使用一般是什么原因？

（1）一般为银行问题，建议仔细阅读 POS 机报错内容，到开户银行处理；

（2）卡内余额用尽；

（3）社保卡长期不使用后银行冻结，可以到社保卡所属银行解卡后使用；

（4）参保人期间更换过身份证，社保卡信息过期，可到社保卡所属银行更新信息后使用。

19、城乡居民医疗保险交了钱还能办理退费吗？

答：参保人在居民医保缴费后，在集中缴费期内死亡或者由于参军、就业、户籍或学籍转出等原因，未开始享受对应医疗年度居民医保待遇的，可申请返还当年个人所缴纳的费用。待遇享受期开始后，个人缴费不再退回。符合退费需求的在山东税务社保费缴纳小程序或税务窗口申请退费。

20、医保关系转移如何办理？办理时限需要多久？如何累计缴费年限？

答：可以通过“德州医保 ”小程序或“ 国家医保服务平台 ”APP 进行线上转移，也可以通过参保地经办进行电话办理，还可以持身份证到线下参保地经办窗口办理。省内转移要求 9 个工作日内办结，省外转移要求 15 个工作日内办结。省内转移年限算作实际缴费年限，省外转移年限算作视同缴费年限。

21、异地长期居住备案和临时外出就医备案有何不同？

（1）“异地长期居住人员” 采用审核制备案，参保人办理“ 异地长期居住人员” 备案，提交备案地居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡)、参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同之一即可，并对材料的真实性负责，审核时限 2 个工作日。“临时外出就医备案 ”采用承诺制，无需提供任何证明材料。

（2）“异地长期居住备案 ”备案时不设终止日期长期有效，在备案地发生医疗费用的，变更备案或取消备案的时限统一规定为 6 个月。“临时外出就医 ”不设置有效期，不限次数，可多次备案。

（3）“异地长期居住备案 ”在备案地，享受与参保地就医相同的医保报销比例。“临时外出就医 ”省内跨市、跨省个人首先自付 20%。

（4）“异地长期居住备案 ”自办理起个人账户打入社保卡金融区。“临时外出就医 ”个人账户不变，还是打入个人医保账户。

（5）“异地长期居住备案 ”可在“德州医保 ”小程序或者“国家医保服务平台” APP 提交材料申请，也可持相关证明材料去经办窗口办理。“临时外出就医 ”可 在“德州医保 ”小程序或者“国家医保服务平台 ”APP 提交申请，也可拨打 2720336电话办理。

22、手工报销需要哪些材料？办理时限需多久？

住院费用：发票，费用清单，出院记录（或诊断证明）；

普通门诊费用：发票，费用清单，处方底方；

门诊慢特病费用：发票，费用清单，就医记录（或诊断材料）。

备注：属于意外伤害情形的，须提供病历复印件、第三方赔付材料，并提供公检法部门出具的相关责任认定的证明材料复印件；特殊情况可要求提供病历中的佐证材料。

办理时限：材料齐全的要求15个工作日内办理完结。

来源：德城区医疗保障局