孕24+5周胎膜早破，引产时心率飙升140，产科医生怎么救？

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病例情况

患者，女性，27岁，孕2产0，因“停经24+5周，阴道流液4h余”入院。平素月经规律，周期29d，经期4~5d，末次月经时间2020年10月19日，预产期2021年7月26日。

于2020年11月8日因“男方因素”行体外受精-胚胎（IVF-ET）移植冷冻囊胚1枚，孕早期阴道置入“黄体酮软胶囊、口服地屈孕酮片”保胎治疗。

孕14+4周

劳累后阴道流血1次，B超提示胎盘下缘血窦，胎盘下缘达宫颈内口，口服地屈孕酮片保胎治疗后缓解。

孕22周

因超声检查提示宫颈管内口呈“U”形扩张，前后径11mm，有效宫颈管长约13mm，遂行宫颈环扎术，术后给予抑制宫缩、预防感染等治疗，病情平稳后出院。

孕24+5周

入院4h前无明显诱因出现阴道流液，色清亮，无腹痛及阴道流血，以“胎膜早破；宫颈环扎术后”收入医院产科治疗。入院后告知母儿相关风险，患者及家属表示放弃保胎，要求引产，遂拆除宫颈环扎线，给予克林霉素预防感染、颊黏膜含化米索前列醇片引产。

入院当日11:30

患者突发寒战、体温38.8℃，降钙素原检测0.16ng/ml，白细胞总数11.81×109/L，中性粒细胞百分比95.3%，C反应蛋白23.53mg/L，留取血培养、阴道分泌物培养，升级抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠，并给予布洛芬退热治疗。

入院当日18:00

患者规律宫缩痛，烦躁，生命体征示体温37.8°C，心率140次/min，呼吸35次/min，血压80/51mmHg（1mmHg=0.133kPa），考虑“脓毒症、脓毒性休克”，转入我科进一步治疗。

• 既往史：否认慢性疾病病史。

• 手术史：2020年9月于我院行宫腔镜下宫腔粘连分离术+上环术，1个月后取环术。

• 过敏史：对“头孢唑林钠”药物过敏。

• 生育史：2019年行IVF-ET，孕12+周因“稽留流产”行药物+人工流产术。

入室体格检查：神志清，精神差，烦躁，自觉头晕、口渴，规律宫缩痛。体温38.9℃，心率140次/min，呼吸37次/min，血压89/37 mmHg，双肺听诊未闻及明显干湿性啰音，心脏听诊心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹膨隆，叩诊呈鼓音，无压痛及反跳痛；

产科检查：宫底平脐，可触及规律宫缩，阴道检查：宫颈展平，质地中，宫口开1cm，先露−2cm，阴道少量流液，浑浊，可闻及异味。

二、检查

血气分析：pH：7.42，PCO2：18mmHg，PO2：166mmHg，碱剩余（BE）：-10.7mmol/L，乳酸（Lac）：8.8mmol/L。

肝、肾功能：谷丙转氨酶15.09U/L，谷草转氨酶34.08U/L，总蛋白47.69g/L，白蛋白26.40g/L，尿素4.40mmol/L，肌酐131.86μmol/L。

床旁超声：下腔静脉约1.5cm，呼吸变异度>50%，提示循环容量不足；心脏功能基本正常。

三：诊断与鉴别诊断

诊断：

患者病情进展迅速，有寒战、高热，收缩压<100 mmHg，呼吸频率>25次/min，烦躁不安，快速器官功能障碍评分（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）评分3分，进行充分液体复苏后仍需要去甲肾上腺素维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），乳酸明显升高，脓毒症、脓毒性休克诊断明确。

鉴别诊断

（1）低血容量性休克：

低血容量性休克主要发生机制是机体急性的大量失血或者体液丢失，导致有效循环血容量减少所致，通过积极的补液，补充血容量以后症状可缓解，可通过病史、临床表现及辅助检查等鉴别。

（2）心源性休克：

心源性休克以心肌梗死后最多见，多由心脏疾病所引起，无明显的感染症状，心脏超声可见心脏射血分数、室壁运动等指标异常。可通过疾病病史、临床表现、心脏超声等鉴别。

（3）梗阻性休克：

梗阻性休克指心血管回路中血流梗阻引起的休克，影像学检查可发现心包压塞、肺栓塞、肺动脉高压、主动脉夹层等征象。

四：治疗

入室后立即开始液体复苏，3h内给予晶体液约3000ml（约40ml/kg）、人血白蛋白20g，抗生素升级为美罗培南联合奥硝唑抗感染治疗。

入室1h经阴道分娩一女死胎，体重820g，羊水Ⅲ度污染，有臭味，留取胎儿外耳道分泌物培养后送病理检查。建立中心静脉置管给予去甲肾上腺素升压、桡动脉置管监测有创动脉血压。经积极复苏治疗，入室5 h后动脉血乳酸由入室1h的10.9mmol/L降至5.3mmol/L。

入室后14h液体总入量4588ml，尿量215ml，去甲肾上腺素用量达1.5μg/（kg·min），但患者血压84/43 mmHg（MAP57mmHg），未达到MAP≥65mmHg的初始复苏目标。复查血肌酐114.39μmol/L，入室后14h尿量约0.2ml/（kg·h），有急性肾损伤发生，肺部听诊双下肺可闻及湿啰音，床旁超声评估下肺可见散在B线，下腔静脉宽度约2cm、下腔静脉呼吸变异度<30%，心脏功能暂未见明显异常，提示患者液体负荷较重，继续补液可能导致严重肺水肿。

考虑患者在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定，静脉使用氢化可的松200 mg/d，加用激素后患者血压逐渐稳定，控制液体入量同时加用呋塞米利尿减轻液体负荷、无创正压通气减少肺部液体渗出。

入室38h，患者生命体征：体温38.5℃，心率125次/min，呼吸30次/d，血压102/53mmHg（MAP69 mmHg）。患者血压较前改善，但去甲肾上腺素用量仍大，约1.2μg/（kg·min），再次进行床旁超声评估显示患者左心功能障碍，左心室射血分数约40%，B型尿钠肽1669.8 pg/ml，考虑患者出现脓毒症相关心肌功能障碍，加用多巴酚丁胺注射液强心治疗后去甲肾上腺素用量逐渐减少。

入室3d阴道分泌物、血培养、胎儿外耳道分泌物培养结果回报：大肠埃希菌，药敏结果提示对美罗培南及哌拉西林钠他唑巴坦钠均敏感。经治疗患者病情逐渐稳定，尿量恢复正常。

入室4d停用去甲肾上腺素，入室5d停用氢化可的松及多巴酚丁胺，入室8d抗生素降阶梯为哌拉西林钠他唑巴坦钠。乳酸、降钙素原、B型尿钠肽变化趋势见图1、图2、图3。

图1 患者乳酸变化趋势

图2 患者降钙素原变化趋势

图3 患者B型尿钠肽变化趋势

五、治疗结果、随访及转归

于2021年4月20日转出妇产科重症监护室，继续在产科普通病区抗感染治疗，于2021年4月23日停用抗生素，出院前复查白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、B型尿钠肽、心肌酶谱、肝肾功能等指标均恢复正常，于2021年4月28日痊愈出院。后续随访了解到患者子宫复旧好，月经规律，无相关脏器后遗症。

六、经验总结

宫颈环扎术是治疗子宫颈机能不全的重要措施，有研究表明，经阴道宫颈环扎术孕妇的宫内感染或绒毛膜羊膜炎的发生率为18.5%[3]，一旦发生宫内感染，胎膜早破的发生风险也将增加。

宫腔感染是脓毒症孕产妇的首位病因[4]，脓毒症病情进展迅速，一旦发生脓毒性休克，病死率将明显升高，可引起急性心衰、急性肾损伤、呼吸衰竭、凝血异常等多脏器功能障碍。

2021年拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）指南[1]推荐对于可能发生脓毒症休克或高度疑诊脓毒症的患者，推荐1h内立即使用抗菌药物，抗菌药物的延迟应用将导致脓毒性休克患者病死率升高。

血清降钙素原在细菌感染时可迅速升高，但是本例患者在发病早期血清降钙素原并未明显升高，若仅以降钙素原指导抗生素使用，可能出现使用延误的情况。在妊娠患者中，脓毒症的早期识别非常重要，只有早期识别出脓毒症患者，才能及时开始脓毒症的治疗和复苏。

qSOFA是临床常用的脓毒症筛查方法，根据妊娠生理特点改良的产科qSOFA包括：收缩压<90mmHg、呼吸频率≥25次/min和精神状态的改变[5]。但是qSOFA特异性较高、敏感性较低，在临床应用中应结合其他的脓毒症筛查工具进行早期评估。

2021年SSC指南推荐的脓毒症早期复苏集束化治疗策略主要包括[1]：

（1）检测乳酸水平，初始乳酸>2 mmol/L时再次测量；

（2）给予抗生素治疗前留取血培养；

（3）采用广谱抗生素治疗；

（4）低血压或乳酸≥4 mmol/L时快速补充晶体液30 ml/kg；

（5）液体复苏期间或之后如有持续低血压，应使用血管升压药物以维持MAP≥65 mmHg[1]。

对于脓毒性休克患者要尽快进行有创动脉血压监测，并且及时建立中心静脉通路以便血管活性药物的应用，推荐首选去甲肾上腺素作为升压药物。

乳酸是组织无氧代谢的产物，是反映组织灌注不足和细胞缺氧比较敏感的指标，乳酸清除率指导下的复苏治疗可降低脓毒症患者的病死率[6]。本例患者在早期复苏过程中遵循了指南推荐的集束化治疗策略，救治经过对类似病例具有借鉴意义。

液体复苏是脓毒性休克患者治疗的基础，2021版SSC指南建议使用平衡盐晶体液进行复苏，对需要大量复苏的患者建议使用白蛋白[1]，本例患者在早期复苏阶段使用了复方氯化钠联合白蛋白的液体复苏方案，符合指南推荐意见。

脓毒性休克实质上是由于血管张力降低引起的分布性休克，伴有微循环障碍、毛细血管渗漏，管内液体大量渗漏至组织间隙，导致有效循环容量不足、全身水肿、多浆膜腔积液[7]。无限制的液体复苏有引起心衰、肺水肿的风险。

有研究显示，床旁超声可准确预测脓毒症患者的心功能及容量反应性，与有创血流动力学监测方法脉搏指示连续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）具有较好的一致性[8]，而且重症超声具有无创、快速、无辐射的优点，超声辅助下的精准液体管理是治疗脓毒性休克的关键[9]。

本例在积极的液体复苏后通过床旁超声评估肺部、下腔静脉宽度、下腔静脉呼吸变异度以及心脏功能，发现患者液体负荷重、肺水肿、心功能减退等病情变化，及时限制了液体入量，加用了糖皮质激素、利尿剂以及强心药物，最终改善了患者病情。

综上所述，本例按照SSC指南进行脓毒性休克的诊治，对临床类似病例具有很好的借鉴意义[1]。脓毒性休克病情进展迅速，可引起多脏器功能障碍，产科医师应具备脓毒症的早期识别能力、掌握指南推荐的脓毒症集束化治疗策略，救治及时可改善患者预后。

确诊脓毒症后及时抗感染治疗、给予抗生素前完善病原学检查、恰当的液体复苏、血管活性药物使用、有创血压的监测、中心静脉通路的建立等对患者的诊治都不可或缺。另外，床旁超声在脓毒性休克患者中的临床应用值得推广，以便及时发现患者的病情变化，指导治疗方案的制定。

参考文献：

[1]Evans L , Rhodes A , Alhazzani W ,et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021[J]. Intensive Care Med, 2021,47(11):1181-1247.

[2]Say L , Chou D , Gemmill A ,et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis[J]. Lancet Glob Health, 2014,2(6):e323-e333.

[3]邓松清，韦雅婧，梁炎春，等. McDonald子宫颈环扎术与腹腔镜子宫峡部环扎术治疗子宫颈机能不全的围产结局比较[J]. 中华妇产科杂志, 2023,58(2) :84-90.

[4]赵志伶，张佳男，张健欣，等. 北京多家医院ICU孕产妇脓毒症发病情况—一项多中心队列研究[J]. 中华危重病急救医学, 2023,35(3) :305-309.

[5]Bowyer L , Robinson HL , Barrett H ,et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2017,57(5):540-551.

[6]赵梦雅，段美丽. 血乳酸和乳酸清除率与降钙素原联合检测对脓毒症患者病情严重程度及预后评估的临床意义[J]. 中华危重病急救医学, 2020,32(4) :449-453.

[7]ManuShankar-Hari , PhillipsGary S , LevyMitchell L ,et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016,315(8):775-787.

[8]代荣钦，张雪艳，王海波，等. 床旁超声在监测感染性休克患者心排血量和容量反应性中的临床价值[J]. 中华危重病急救医学, 2021,33(12) :1479-1483.

[9]Kuhn SO , Meissner K , Rehberg S . Fluid resuscitation in sepsis: "get the balance right"[J]. Crit Care Med, 2017,45(3):555-556.

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来源：中国临床案例成果数据库

责任编辑：叶子

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