158 个基层病种同病同付，病案 / 清算 / 科室怎么落地

9 月 2 日,医保发〔2026〕22 号文同时落地 DRG / DIP 3.0 版分组方案。第一次把「同病同付」从地方试点推上国家目录——首批 158 个基层病种，定下了 12 月 31 日前完成切换、2027 年 3 月底前落地应用的两道时间表。

— 一个管理者的问题 —

从 9 月到明年 3 月,留给你院的不到 7 个月。

病案首页 / 医保结算 / 科室绩效三件事,你打算先动哪一件?

一、158 个基层病种：先看你院病案首页能不能识别

DRG 这 31 个里有阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术，基本是技术成熟的一二级手术；DIP 这 127 个横跨呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉系统，是社区能看的常见病。8 月 30 日《人民日报》对病种构成有逐项披露。

来源：人民日报官网

对大医院来说，这些病种原来在重症组合并组里都走过、现在要被剥离出来走单独支付标准。病案首页需要重新核对3件事：

① 主要诊断 / 主要操作编码是否清晰

基层病种的归类高度依赖「主要操作」字段。骨科固定装置去除术这一项，在大医院多被合并进其他病组，首页上要先把「是否单一操作」独立标注，否则系统识别不出来。

② 呼吸机连续使用 96 小时病例的入组逻辑变了

3.0 版规定：只有作为主要手术操作填写时，才会纳入资源消耗更高的先期病组。这意味着病案首页上需要「主要手术操作」与「呼吸机操作」的关联规则更严格，病案室得批量重新跑一遍。

③ 严重合并症、并发症清单精简近 3000 项

幻听、幻觉从「严重合并症」降为「一般合并症」，便秘、牙龈增生等症状被调出清单。编码员的诊断填写规则要重训,自动归类逻辑也要重写。

158 个基层病种构成 + 切换时间表

二、同病同付 ≠ 患者同付：清算路径要拆细

同病同付指的是医保基金与医院的结算标准统一，不是患者报销比例统一。患者个人仍按不同级别医疗机构的报销比例结算，自付不受影响。——这是 9 月 2 日发布会原话，医院最容易解释错这一条。

拆开看，清算路径要按3层拆:

① 医保 - 医院的支付层级

同一病种在不同等级医院执行统一支付标准，直接结果是「大医院的常见病支付空间结构性收紧」。

② 患者 - 医保的报销层级

仍按统筹区原有的「一级 / 二级 / 三级」比例结算，部分地区基层病种报销比例明显高于三级，例如江西一级医疗机构可达 90%。

③ 患者的就医选择层级

支付标准同一，患者去哪都一样，这时医生的引导与医院的品牌成为分流变量。医院的「基本病服务能力」可能要重新定价，而不是靠医保差额吃红利。

一个被频繁忽略的细节：这次留出的「前三年数据 1:2:7 比例测算」是支付标准的新方法。按 9 月 2 日发布会口径，病种权重与费率按医疗机构近三年真实结算数据 1:2:7 测算——这一权重的具体年度对应关系，以各统筹区测算方案为准。把这个写入明年预算，会倒逼科室绩效的权重口径重排。

三、5 省先行 + 22 省准备：江西、咸阳、柳州3地交卷

目前 5 个省份已印发配套文件，22 个省份形成初步举措。几个可借鉴的地方案例已经在路上了：

• 江西省：对 100 余种常见病实行「同病同治同付」，不区分医院等级系数，采用同一分值与所有医疗机构结算。一级医院住院报销比例可达 90%。

• 陕西咸阳：2025 年 8 月起，基层病种数量扩充至 10 个，在全市范围推「同城同病同治同价」，所有医院对基层病种统一支付标准。

• 广西柳州：探索「中西医同病同效同价」，对达到相同疗效的中医治疗病例，按西医对应的 DRG 病组付费标准结算。

这3地的共同点是：不同病种走不同逻辑，绝不是一个「同病同付」模板套全国。医院落地的第一动作不是「复制哪个省」，而是「先把本院病案首页跑一遍，把 158 种里的命中数算出来」。

对此，上海康程医管董事长、30 余年医院管理经验的赵钧老师补充认为：

— 现在就能做的3件事 —

不需要等省市发文。今天可以先走这3步：

1. 拉 2025 年全年出院病例,跑一次 3.0 版分组模拟

目的：看有多少病例会从原 2.0 组合拆出来落到 158 个基层病种，这些是你明年的「收入迁移户」。

2. 找病案室 + 信息科联合做一次首页字段体检

目的：主要诊断、主要操作、其他操作、合并症字段，3.0 版增加了对识别精度的要求，任何字段缺失都会让基层病种「找不到家」。

3. 把「不得按病种限额考核科室」写入明年绩效方案

目的：3.0 版通知明确禁止把支付标准作为限额对科室或医务人员考核、并与绩效挂钩。不要等省市医保局检查才纠正。