全心启航|双抗用多久、β受体阻滞剂用多足？ACS长期管理的两个关键问题

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从证据到剂量，β受体阻滞剂为何要用足用久，PCI术后双抗疗程走向个体化

急性冠脉综合征（ACS）的全程管理，支架只是起点。双联抗血小板治疗（DAPT）用多久、β受体阻滞剂用多大剂量，同样左右着远期结局。全心启航——心血管相关疾病防治交流会围绕这两大命题展开研讨。

会议由大同新建康医院赵艳芳教授担任主席。她在开场致辞中指出，血脂管理、危险因素综合防控、高危人群分层、新型药物临床实践，以及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期单抗与双抗的合理使用、术后β受体阻滞剂的目标剂量，都是临床密切关注的问题；把最新指南与循证证据落到真实临床、做好患者全程管理，正是本次会议研讨的核心。朔州市现代医院吴晓东教授、大同新建康医院刘承彦教授分别作主题报告，王旭伟教授、张伟教授参与交流讨论。

缺血与出血如何权衡：PCI术后双抗疗程走向个体化

吴晓东教授的报告从ACS后的风险演变讲起。他指出，ACS事件后30天内，强化抗栓治疗降低缺血事件的获益总体大于出血风险；此后随着时间推移，出血风险逐渐上升为需要重点权衡的问题，这正是DAPT疗程需要个体化的病理生理基础。理想的抗血小板策略应同时看住支架血栓、自发心肌梗死等缺血事件与出血事件两端，依据患者特征在两者之间找到平衡。

当前用于指导疗程决策的风险分层工具日益丰富：PRECISE-DAPT评分以5个临床变量预测PCI后12个月的出血风险，DAPT评分兼顾缺血与出血两端，高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）标准则从13个维度界定高出血风险人群。2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的前瞻性FORCE-ACS登记研究显示，依据PRECISE-DAPT评分与DAPT评分指导疗程，ACS患者主要缺血和出血复合终点发生率由标准治疗组的14.8%降至6.3%，相对风险降低53%。

疗程缩短的落地方式即降阶治疗，包括换药（如由替格瑞洛或普拉格雷改为氯吡格雷）、减量与双抗转为单抗三条路径。吴晓东教授介绍，2023年ESC急性冠脉综合征管理指南已对降阶策略给出明确推荐：DAPT治疗3~6个月无事件且不伴高缺血风险者，可考虑单药维持并优选P2Y12受体抑制剂；符合ARC-HBR标准或PRECISE-DAPT评分不低于25分的高出血风险患者，可在3个月后停用P2Y12受体抑制剂，部分患者1个月后即可转为单药；ACS事件后30天内不推荐实施降阶梯治疗[1]。

特殊人群获益明确：缩短DAPT的循证版图持续扩展

吴晓东教授梳理了2024年ESC年会公布的多项荟萃分析。覆盖8项随机对照试验（RCT）、纳入56660例PCI患者的分析显示，伴或不伴慢性肾脏病（CKD）的患者接受1~3个月短期DAPT后，净临床不良事件（NACE）风险较疗程超过3个月者降低12%，主要不良心血管事件（MACE）风险无显著差异，CKD与非CKD患者的获益一致；纳入46476例患者的性别荟萃分析显示，短期DAPT使总体NACE风险降低9%、大出血风险降低27%，其中行PCI的女性患者MACE风险降低18%，获益较男性更为明显；面向75岁及以上患者的汇总分析同样显示，1~3个月短期DAPT可显著降低大出血风险且不增加缺血风险。

对于伴或不伴ACS、接受药物洗脱支架（DES）植入的患者，一项患者水平荟萃分析纳入GLASSY、SMART-CHOICE、TICO、TWILIGHT、T-PASS与ULTIMATE-DAPT六项研究共24407例患者，结果显示，DES植入2周~3个月后将DAPT降阶为替格瑞洛单药，与持续12个月DAPT相比，主要不良心脑血管事件（MACCE）风险非劣，出血学术研究联盟（BARC）3型或5型大出血风险降低57%，其中ACS人群大出血风险降低66%，全因死亡风险降低24%[2]。

针对中国人群，基于血管内超声指导PCI的ULTIMATE-DAPT研究提供了本土高级别证据：ACS患者PCI术后接受1个月DAPT后转为替格瑞洛单药治疗，与继续替格瑞洛联合阿司匹林满12个月相比，BARC 2、3或5型临床相关出血风险降低55%（2.1%对4.6%），MACCE风险非劣[3]。值得注意的是，以氯吡格雷为单药的降阶路径结论并不一致，部分研究提示ACS患者缩短DAPT后采用氯吡格雷单药可能增加缺血事件风险。吴晓东教授强调，ACS患者降阶后的单药维持应优先选择新型P2Y12受体抑制剂。

从证据到剂量：β受体阻滞剂为何要用足用久

刘承彦教授的报告首先聚焦心血管急重症的远期管理困境。中国PEACE研究显示，2001—2011年十年间我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院率翻了两番，院内治疗死亡率和并发症发生率却未见明显改善[4]；同系列研究发现，我国急性心肌梗死（AMI）患者早期β受体阻滞剂治疗状况不理想，美托洛尔虽是最常用的β受体阻滞剂，但高达73.6%的患者日剂量仅为25 mg或更低，远未达到指南推荐的靶剂量[5]。院内用药不规范叠加院外长期依从性差，使ACS患者出院后死亡与再梗死风险长期处于高位。

β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，延长舒张期冠脉灌注时间改善心肌供血，同时抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸释放、改善心肌能量代谢，并可缩小梗死面积、抑制心室重塑，从多个环节保护心脏。

循证证据同样支持足量使用。ISACS-TC研究显示，ACS患者入院24小时内早期口服β受体阻滞剂，院内死亡风险可降低59%[6]；COMMIT/CCS-2研究纳入45852例急性心肌梗死患者，证实早期静脉联合口服美托洛尔可将4周内再梗死风险降低18%[7]；哥德堡美托洛尔研究显示，美托洛尔200 mg/d治疗可使急性心梗患者3个月死亡率降低36%[8]，随访24个月死亡风险仍降低23%[9]。

基于充分的循证证据，各指南一致推荐ACS患者早期启动并长期维持β受体阻滞剂。2023年ESC急性冠脉综合征管理指南建议，左心室射血分数（LVEF）不超过40%的ACS患者应使用β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐、A级证据），且无论LVEF如何，均建议ACS患者常规使用[1]；2017年ESC STEMI管理指南同样推荐无禁忌证的STEMI患者住院期间及出院后口服β受体阻滞剂[10]；2025年美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）等学会联合发布的ACS管理指南进一步明确，无禁忌证的ACS患者应在住院24小时内早期启动口服β受体阻滞剂，以降低再梗死与室性心律失常风险（1类推荐、A级证据）[11]。

刘承彦教授结合《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》介绍了临床落地路径：无禁忌证者应尽早、尽量在入院24小时内起始治疗，口服从小剂量开始（如酒石酸美托洛尔25~50 mg、每6~12小时一次），每日评估，2~3天内逐步滴定；出院前后如可耐受，继续滴定至靶剂量（酒石酸美托洛尔200 mg/d，或琥珀酸美托洛尔缓释片190 mg/d）或最大耐受剂量并长期维持，静息靶心率控制在55~60次/分[12]。他同时提醒，心源性休克或存在进展性休克高危因素的患者应避免静脉应用β受体阻滞剂，急性下壁心肌梗死患者需谨慎使用，严重窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、急性心力衰竭失代偿与活动性支气管痉挛者禁用[12]。

从报告到病床：抗血小板与β受体阻滞剂的实战考量

临床决策讨论环节，王旭伟教授分享了P2Y12受体抑制剂的选择经验。氯吡格雷为前体药物，需经肝脏代谢激活、起效较慢，血小板抑制强度中等，疗效受基因多态性影响；替格瑞洛为活性药物，起效快、抑制强度高且作用可逆。他建议综合缺血与出血两端进行个体化选择：ACS急性期、急诊PCI、多支血管病变、支架内血栓病史、糖尿病合并冠心病等高缺血风险患者，宜选用起效迅速、抑制强效的替格瑞洛；75岁及以上高龄、消化道溃疡或出血史、贫血、肝肾功能不全以及需联合口服抗凝药或长期非甾体抗炎药的高出血风险患者，倾向选用出血风险较低的氯吡格雷。肝肾功能状态、药物相互作用（如奥美拉唑等质子泵抑制剂可削弱氯吡格雷疗效）、患者依从性与经济负担，同样影响药物选择。

针对ACS抗血小板治疗中的出血顾虑，王旭伟教授建议全流程管理：治疗前全面评估出血危险因素，完善血常规、肝肾功能、粪便隐血等检查，必要时行幽门螺杆菌检测与胃肠镜检查；治疗中根据出血与缺血风险优化药物组合，需要胃黏膜保护时使用质子泵抑制剂（PPI）而非以H2受体拮抗剂替代，并严格控制合并用药，确需联合抗凝治疗或糖皮质激素时尽量缩短疗程；治疗后动态监测出血征象，配合戒烟限酒与血压、血糖等危险因素的综合管理。

张伟教授就心梗后β受体阻滞剂的长期使用给出了清晰的人群界定。心梗后LVEF低于40%、无论是否合并心力衰竭症状的患者，属于必须无限期使用的重点人群——该类推荐级别最高，β受体阻滞剂可显著降低其全因死亡与心血管死亡风险[1]；合并慢性心力衰竭、梗后反复发作室性心动过速或频发室性早搏等高危心律失常、梗后仍频繁发作心绞痛的患者，同样需要长期坚持。对于射血分数正常、无禁忌证的心梗患者，2011年美国心脏协会与美国心脏病学基金会（ACCF）联合发布的二级预防指南建议开始并持续β受体阻滞剂治疗至少3年[13]，此后结合心率、血压、心绞痛控制情况及整体风险个体化评估是否继续。

张伟教授还从受体选择性、剂型、循证证据、代谢途径与合并症匹配五个维度介绍了β受体阻滞剂的选择思路：心梗患者应优先选择高选择性β1受体阻滞剂，减少对气道、外周血管及糖脂代谢的干扰；长效缓释剂型每日一次给药，血药浓度平稳，患者依从性更好。具有终点获益证据的琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔与卡维地洛是心梗后管理的常用选择：琥珀酸美托洛尔缓释片循证积累充分、临床应用历史最长；比索洛尔β1受体选择性高，对气道与糖脂代谢影响小，经肝肾双通道排泄，适合合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或血脂异常的患者；卡维地洛兼具α1受体阻滞带来的血管扩张作用，更适用于合并心力衰竭与血压偏高的患者[14]。无论选择何种药物，均强调小剂量起始、缓慢滴定至靶剂量或最大耐受剂量，静息心率控制在55~60次/分，同时关注血压不宜过低，警惕心动过缓、乏力、房室传导阻滞等不良反应[12]。

小结

本场会议呈现了ACS全程管理的两条清晰主线。抗栓治疗上，缺血与出血的动态权衡推动DAPT疗程由固定走向个体化：缩短DAPT后以新型P2Y12受体抑制剂维持单药，已在CKD、女性、高龄及中国患者中获得高级别证据支持，ACS急性期后30天内的降阶则需谨慎。二级预防上，β受体阻滞剂的价值不止于急性期，更体现为出院后的早期启动、足量滴定与长期坚持，靶心率55~60次/分是剂量是否到位的直观标尺。赵艳芳教授在总结中表示，无论是抗血小板方案的降阶选择，还是β受体阻滞剂的剂量滴定，个体化评估是前提，规范化执行是关键；从院内到院外、从指南到病床，把每一条循证证据落到具体患者，才能真正改善ACS患者的远期预后。

参考文献：

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