特例单议缩到5%：这条救命通道，不是医院的避风港

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9月2日发布会现场，有记者问了一个尖锐的问题：分组再细，总有用不上的病例，怎么办？

徐娜副司长答的，是"特例单议"四个字。

2025年，全国特例单议申请267.4万例、通过232.4万例、基金支出644.73亿元，次均医保基金支出2.77万元。一年644亿，说明这个机制不是摆设，是真金白银在托底疑难重症。

但3.0版同时把比例卡得更紧了：DRG特例单议不超过出院总病例的5%，DIP从2.0版的千分之五上调到不超过1%，且2027年起执行。

一边是644亿的真兜底，一边是5%的硬上限。这条通道，到底给谁用？

特例单议是什么

按病种付费，本质是"打包价"。绝大多数病例能装进标准组，按组付费。但总有例外：住院时间特别长、费用特别高、用了新药品新耗材新技术、病情复杂危重、需要多学科联合诊疗的病例。

这些病例如果硬塞进标准组，医院做一例亏一例，结果就是推诿。特例单议，就是给这些例外留的一个"安全阀"——单独申报、单独评议、单独给钱。

所以它从设计上就是小比例的。它是兜底疑难重症和新技术用的，不是医院日常结算的常规通道。

比例怎么定：DRG守5%，DIP提1%

3.0版对两个支付方式的比例做了不同处理。

DRG这边，特例单议数量不超过出院总病例的5%，跟2.0版一致，维持不变。

DIP这边，从2.0版的千分之五（0.5%），上调到不超过1%。为什么DIP反而放宽？因为DIP核心病种从9520精简到5125，组数减半，分组变化大，需要更大弹性空间来承接那些"装不进新组"的病例。

注意这个时间节点：DIP的1%是2027年起执行。2026年切换准备期内，各地仍按现行规则过渡。

三处优化：比例之外更关键

3.0版对特例单议做了三处优化，比例调整只是其中之一。

第一处，使用方式。数量和比例原则上以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构。可按医院级别、类型、功能定位实施差异化管理，指标向承担危重症救治任务的三甲医院倾斜。

这一条很重要。过去有的地方把5%平均摊给每家医院，结果该收重症的三甲不够用，不该用的基层用不完。改成统筹地区统筹、向三甲倾斜，指标才落到最需要的地方。

第二处，流程提速。鼓励应用线上双盲评审功能模块，实现按季度或按月审核，并对申请、审核、结算清算情况予以公示。

按季或按月，意味着医院不用一年等一次；公示，意味着这笔钱花在哪、给了谁，晒在阳光下。

图片来源：Flickr（CC 授权）

第三处，才是比例调整（DRG守5%、DIP提1%）。

徐娜的一句话：比例放宽不等于管理放松

三处优化里，徐娜特意提醒：比例放宽不等于管理放松。

申报病例仍需聚焦长期住院、高额费用、复杂危重患者以及新技术应用。把指标用在真正需要的病例上，别把它变成医院转移普通亏损的通道。

这正是"救命通道，不是避风港"的含义。特例单议托的是疑难重症和新技术的底，不是给日常超支兜底。

暗面：通道被用歪的几种姿势

任何弹性机制都有被钻空子的风险。特例单议历史上最常见的歪用，有几种。

一是把本该规范诊疗就能控费的普通病例，包装成"疑难"去单议，套取额外支付。

二是把高编高套没成功的病例，统统塞进特例单议，让安全阀变成"失败病例回收站"。

三是重申报、轻管理，审了就给钱，不跟踪这笔钱对应的病例是不是真疑难。

3.0版用三处优化对着这三种歪用：统筹地区统筹防平摊、线上双盲评审防人情、公示防黑箱。路堵得越细，通道才越干净。

对医院：会用的和不会用的

会用的医院，把特例单议当成创新技术的"试验田"。机器人手术、CAR-T、新耗材，常规组一时没位置，先用单议通道托住，等技术成熟、数据够多，再推动进常规组。

不会用的医院，把它当成超支的兜底筐，什么亏了都往里装，结果指标很快见顶，真疑难反而没名额。

2025年232.4万例通过、644.73亿元支出，说明通道是通的。但5%的上限也提醒：这是小比例机制。普惠不靠特例单议，普惠靠的是那5125个DIP组和825个DRG细分组。

一家三甲怎么报单议

流程大致是这样：临床科室在病例出院后，对符合"长期住院、高额费用、复杂危重、新技术"的，通过系统提交单议申请，附病案首页、费用清单和诊疗说明。医保经办机构按季或按月组织专家做线上双盲评审——专家看不到申报医院名字，只看病历和费用，投票决定通不通过、给多少。通过的部分，基金额外支付，不占标准组额度。

这个比例对一家医院意味着什么？一家年出院5万的三甲，DRG下最多约2500例单议名额，DIP下约500例。名额有限，用在真疑难上，才够用。

普惠靠的是那5125个组

回到开头那组数字：2025年232.4万例通过、644.73亿元支出，说明通道是通的。但5%的上限也提醒：这是小比例机制。普惠不靠特例单议，普惠靠的是那5125个DIP组和825个DRG细分组。

特例单议这条通道，3.0版给它留了，也给了规矩。

你们医院去年的特例单议，用在了真疑难上，还是用在了补亏空上？

图片来源：Flickr（CC 授权）

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