孕期血压无异常，产后爆出21.1 g/d蛋白尿！肾活检揭开双重病因丨医问易答

来源 | 医脉通肾内频道

前言

患者为35岁双胎妊娠女性，于孕33周确诊肾病综合征（NS），整个妊娠期及产褥期血压持续处于正常水平。患者于孕34周行剖宫产术，顺利娩出两名健康胎儿。分娩后，患者出现大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量达21.1 g/d，合并重度低白蛋白血症，血清白蛋白仅1.0 g/dL。患者于分娩后第19天行肾穿刺活检，病理结果提示IgA肾病（IgAN）合并子痫前期。

面对该病例，下一步该如何治疗？

MedSeeker为您梳理循证诊疗思路

妊娠期蛋白尿的病因复杂，可由子痫前期、肾炎等多种疾病引起。二者均可表现为蛋白尿、高血压及肾功能损害，若无有创检查辅助，临床鉴别存在较大难度。《Internal Medicine》曾报道 1 例罕见病例：患者于妊娠及分娩阶段出现蛋白尿，产后经组织病理学确诊为IgA肾病合并子痫前期，经糖皮质激素治疗后病情获得明显改善。本文整理该病例的临床诊疗经过，以供临床同道参考。

病例介绍

一般资料

患者女性，35岁，无定期尿液筛查史。既往无慢性基础疾病，无肾脏疾病家族史。

妊娠及现病史

患者为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，孕期常规产前检查提示尿蛋白阴性。

【孕33周】

患者出现肾病综合征典型表现，24小时尿蛋白定量8.9 g/d，血清白蛋白1.7 g/dL；血压维持正常（约110/80 mmHg），不符合子痫前期诊断标准，未诊断子痫前期。

【孕34周】

行剖宫产术顺利娩出双胎。产褥期患者血压持续正常，但蛋白尿呈进行性加重。

【分娩后第16天】

患者突发晕厥，肾病综合征病情显著恶化，24小时尿蛋白定量升至21.1 g/d（表1）；尿沉渣检查提示红细胞计数由1-4/高倍视野升高至＞100/高倍视野，畸形红细胞占比30%。

表1 实验室检查结果

【分娩后第19天】

患者因病情加重再次入院，完善相关检查后行超声引导下经皮肾穿刺活检术。患者肾病选择性指数为0.01。

肾脏病理检查结果

【光镜检查】

共计观察23个肾小球，大部分肾小球可见系膜基质增生、毛细血管内细胞增生；1个肾小球存在毛细血管外细胞增生，部分肾小球可见肾小球基底膜（GBM）分层复制。肾小动脉可见节段性玻璃样变，无肾小叶间动脉内膜纤维增生表现。肾小管-间质损伤范围约10%（图1）。

【免疫荧光检查】

系膜区可见3+颗粒状IgA、IgM、C3沉积，IgA阳性区域占比约50%。初始无法判定IgA沉积为节段性或全球性，经免疫组化分析证实为全球性阳性。肾脏病变牛津分型：M0S1E0T0C1（图2）。

【免疫组化染色】

行CD68（巨噬细胞标志物）、CD34（内皮细胞标志物）特异性染色：毛细血管外增生区域及系膜区可见CD68⁺细胞浸润；几乎全部肾小球毛细血管内可见大量CD34⁺细胞增生。提示病变区域存在轻度炎症浸润，核心病变为肾小球内皮细胞增生（图3,4）。

【电镜检查】

副系膜区可见电子致密物沉积，足突融合比例40%，伴内皮细胞增生、肥大（图5）。

【病理诊断】

IgA肾病，合并肾小球内皮细胞、上皮细胞损伤。

图1 光镜检查

图2 免疫荧光染色

图3 免疫组化

图4 免疫染色

图5 电镜检查

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治疗经过

明确诊断后启动糖皮质激素治疗：予以甲泼尼龙冲击治疗，剂量500 mg/d，连续用药3天。冲击治疗结束后序贯口服泼尼松常规维持治疗，初始剂量40 mg/d，后续根据病情逐步减量至12.5 mg/d，动态监测肾功能及尿蛋白指标。

预后及转归

糖皮质激素治疗后，患者肾功能持续稳定，尿蛋白进行性下降，血清白蛋白水平逐步回升。

分娩后6个月随访：患者口服泼尼松龙10 mg/d，肾病综合征达到完全缓解；复查24小时尿蛋白定量0.29 g/d，血清白蛋白4.4 g/dL，尿沉渣红细胞计数5-9个/高倍视野，病情控制良好（图6）。

图6 临床病程

产后第 18 天，患者蛋白尿加重，24 h 尿蛋白定量达 21 g/d。予以甲泼尼龙冲击治疗，后续序贯常规泼尼松治疗；经上述处理后，患者蛋白尿水平逐步下降，血清白蛋白水平回升。患者于产后第 72 天出院。

根据临床标准，妊娠期蛋白尿定义为妊娠20周后新发、不合并高血压，且于产后12周内自行消退的蛋白尿，诊断临界值为24小时尿蛋白定量≥300 mg/d。子痫前期则指妊娠20周至产后12周内新发高血压，可伴或不伴蛋白尿。妊娠期蛋白尿病因复杂，除妊娠生理性改变外，糖尿病、各类原发性肾脏疾病均为常见诱因，其中子痫前期为首要致病因素。临床主要通过动态监测尿蛋白水平、随访蛋白尿消退情况及肾穿刺活检评估病情，其中肾活检为有创检查，也是鉴别持续性妊娠期蛋白尿的有效手段，对于妊娠20周后蛋白尿持续不缓解的患者，应积极考虑行肾活检明确诊断。

子痫前期的核心病理生理特征为肾小球内皮细胞增生症，光镜下典型表现包括肾小球内皮细胞增生、泡沫细胞形成、系膜细胞插入及肾小球基底膜分层改变。本例患者病情危重，电镜下可见内皮细胞增生、系膜细胞插入及局灶性足突融合，免疫荧光仅见非特异性免疫球蛋白沉积。需重点鉴别诊断：肾小球内皮细胞增生并非子痫前期特异性病理改变，亦可出现于血栓性微血管病等血管性疾病。二者核心区别为：子痫前期病变仅局限于肾小球，无血栓形成；而血栓性微血管病多表现为广泛血管内皮增生，合并微血栓形成。

IgA肾病的确诊金标准为肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，其病理表型具有高度异质性，以系膜细胞及系膜基质增生为核心表现，亦可伴随毛细血管内增生、新月体形成、肾小球袢坏死等多种病变。临床数据显示，3%~10%的IgA肾病患者可进展为肾病综合征，主要分为外周型IgA肾病或合并微小病变型肾病两类，前者以肾小球袢免疫复合物沉积、系膜插入为典型特征，后者多伴随广泛足突融合损伤。

本例患者肾活检同时存在两类特征性病理改变，既可见IgA肾病典型的系膜旁区IgA沉积、系膜增生及新月体形成，也存在子痫前期特征性的肾小球内皮细胞增生。目前无法明确患者足突融合、系膜插入的损伤表现为IgA肾病、子痫前期单一因素所致，或二者协同诱发，但可证实IgA肾病合并肾小球内皮增生是本例患者发生重症肾病综合征的核心诱因，最终确诊为IgA肾病合并肾小球内皮及上皮细胞损伤。

依据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）IgA肾病诊疗指南，对于24小时尿蛋白定量＞1g的患者，糖皮质激素可为一线标准治疗方案。本例患者合并IgA肾病与肾小球内皮增生，表现为重症肾病综合征，伴高选择性蛋白尿、40%足突融合，病情较重，因此予以甲泼尼龙冲击治疗，后续序贯泼尼松维持治疗，有效控制病情进展。

本病例提示，妊娠期原发肾脏疾病尤其是IgA肾病极易被误诊为单纯妊娠期蛋白尿。临床对于产后蛋白尿持续不消退的孕产妇，需常规排查原发性肾病，避免漏诊。肾活检在重症妊娠期蛋白尿的病因鉴别中具有不可替代的价值，但目前临床尚无统一的蛋白尿监测时长与干预启动标准，产科肾内科联合会诊时机难以精准把控。参考日本妊娠期高血压及蛋白尿诊疗指南，子痫前期所致蛋白尿多在产后1周显著下降，生理性妊娠期蛋白尿可于产后3个月内完全消退。因此临床需明确，产后短期蛋白尿可为妊娠生理性改变，而持续蛋白尿需高度警惕肾脏基础疾病，需由产科联合肾内科长期随访，动态监测蛋白尿、低蛋白血症及血压变化，兼顾妊娠相关因素与肾脏原发病变。

此外，单纯镜下血尿并非肾活检的绝对指征。本例患者检出的尿红细胞异常与基础IgA肾病相关，而产后恶露会干扰尿液检查结果，影响血尿判读。因此，仅表现为镜下血尿、无蛋白尿的患者可定期随访，无需即刻行肾活检。综上，妊娠合并肾脏疾病的病情复杂、误诊率高，肾内科与产科协同评估、长期规范随访，是提升诊疗精准度、改善患者预后的关键。

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参考文献：

Koda N,et al. A Pregnant Woman with IgA Nephropathy Showing Histological Preeclampsia Findings without Hypertension Treated with Steroids: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2023 Apr 15;62(8):1195-1202. doi: 10.2169/internalmedicine.9146-21.

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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