医保局定调“十五五”，创新药械支付端政策工具集中落地

撰文丨严雨程

9月4日上午，国务院新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医保局副局长施子海，新闻发言人、副局长李滔等介绍推进医保高质量发展有关情况。

对创新药械产业来说，这场发布会释放了重要且积极的政策信号：从价格形成、目录准入到院内使用，“十五五”期间医保支持创新的政策工具几乎全线亮出。

高水平创新药可“首发定价”，新技术价格立项开绿色通道

针对总台央视记者关于如何兼顾惠民生与促进医药产业发展的提问，施子海明确表示，国家医保局“始终旗帜鲜明支持医药供给侧高质量创新发展”，并公布了两项关键制度安排。

一是实行新上市药品首发价格企业自评制度。根据企业自评结果分别予以政策支持和引导，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并且在一定时期内保持价格的相对稳定。

二是试行医疗服务价格项目预立项制度。在新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门提前介入提供价格政策指引，畅通价格立项绿色通道，实行“一省立项、全国跟进”，推进获批应用与价格立项的无缝衔接。

施子海透露，在编制立项指南过程中，医保部门已统一新增手术机器人、脑机接口等200余项价格项目，“解决了一大批新技术新产品获批应用的收费诉求”。对创新器械企业来说，这一安排直接回应了收费问题，意义重大。

目录端：每年动态调整不动摇，商保创新药目录接棒“保基本”之外

健康时报记者提问医保如何推动创新成果惠及群众时，李滔给出了一组数据：2018年以来，医保药品目录动态调整机制累计新增纳入949种药，其中含199种创新药。

“十五五”期间，目录端有三条明确路径。

第一，坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童、老人等重点领域的创新药纳入报销范围。

第二，优化完善商业健康保险创新药品目录。对超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付，通过“基本医保＋商业健康险”双重保障减轻患者负担。对高价创新药而言，这条路径提供了基本医保之外的第二条支付通道。

第三，推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一。李滔坦言，目前基本医保药品目录已全国统一，但哪些医疗服务项目和耗材能报销仍由各省自行确定，“一些医疗服务项目可能在某些省份能报销，但是在其他省份却不能报销”。“十五五”期间将着力推动全国统一，缩小地区间报销政策差异。对耗材和创新术式企业，这直接关系到产品入院后的报销确定性。

特例单议给创新疗法“开口子”

创新药械进院后的使用环节也有安排。李滔表示，“十五五”期间将加快医疗服务价格项目立项，缩短具备临床价值的新技术新业务审批周期；同时落实医疗机构特例单议工作机制，针对住院时间长、病情复杂、使用新药新耗材新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可按程序申报，专家评审后调整支付标准或按项目付费。

这一机制瞄准的是DRG/DIP支付改革下药企最担心的场景：医院怕超支，不敢用贵的新药新耗材。此举的目的，正是“打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧”。

重申“新药不集采，集采非新药”，规则“反内卷”

集采方面，施子海重申了“新药不集采，集采非新药”的边界，表示“十五五”将规范化常态化制度化推进集采，持续深耕中药、生物药、医用耗材等领域。

规则层面，他提出坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”的原则，通过“畸高价要出局，畸低价不带量”引导行业公平理性竞争，同时坚决打击围标串标。截至目前，国家已组织12批药品集采覆盖555种药品，6批高值医用耗材集采覆盖9大类142种耗材。

此外，医保基金与医药企业直接结算也在推进中。李滔在介绍经办服务时提到，医保基金与定点医院的结算周期已从30个工作日缩短至20个工作日以内，最快可“次日拨”，未来即时结算基金占本地基金月结算量将达80%以上。

值得一提的是，8月28日签署的《中华人民共和国医疗保障法》将于2027年1月1日起施行，参保长效机制、支付方式改革、药品耗材集采等改革举措已上升为法律条文。

对药械行业来说，“十五五”医保政策的基本盘已经摆上桌面：保基本的边界更清晰，支持创新的举措也更全面。

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