医保“十五五”发布会划重点！这些变化与你有关

在9月4日举行的国新办“开局起步‘十五五’”系列发布会上，国家医保局四位副局长首次集体亮相，亮出未来五年医保改革的关键落子。从创新药进目录到长期护理保险全面推开，从生育津贴直发个人到刷脸支付普及，再到备受关注的“个人医保云”，发布会释放多项与百姓切身利益和产业发展密切相关的政策信号。

对你我直接影响：

看病更省钱，生娃负担更轻

长护险更有保障

- 个人医保云：解决重复检查痛点

国家医保局副局长王文君重点介绍了“数智医保”龙头工程——个人医保云。该平台以全国统一医保信息平台为基础，汇聚个人全生命周期医保数据，为参保人提供智能化服务。

王文君表示，影像、病理、检查结果及病史等资料统一上云后，经个人授权，医生可跨机构调阅，重复检查将大幅减少，患者就医时间成本和经济负担明显下降。目前影像索引归集已超5亿条，未来医保智能客服还可提供个性化服务，“让医保办事像聊天一样简单”。

- 生育保障全面加码

王文君公布了一组数据：目前生育保险参保人数达2.6亿，28个省份303个统筹地区已实现住院分娩政策范围内个人“无自付”，所有省份均将适宜辅助生殖技术和分娩镇痛纳入医保支付。今年前7个月，生育保险基金支出784.2亿元，其中生育津贴607.8亿元已全面实现直发个人。未来还将推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，让快递员、网约车司机等也能享受生育津贴。

- 长护险2028年底全覆盖

王文君明确，按照“十五五”规划部署，到2028年底，长期护理保险制度将在全国基本实现全覆盖，覆盖人群从职工延伸至城乡居民。目前参保人数已超3.2亿，基金累计支出1142亿元，为超460万失能人员提供护理服务，定点服务机构达1.3万家。

- 刷脸支付与医保钱包

国家医保局新闻发言人、副局长李滔介绍，“十五五”期间将全面推行刷脸支付、一码支付、移动支付，无需携带身份证、社保卡即可完成结算。同时全面实现个人账户跨省共济，参保人可通过“医保钱包”为父母、子女等近亲属支付就医购药费用。基金结算效率方面，最快可实现医疗机构申报后“次日拨”，年度清算时限由次年5月底提前至3月底。

对产业明确利好：

创新药进目录提速

新技术收费通道打通

- 创新药进医保加码

李滔介绍，2018年以来，医保药品目录动态调整已累计新增949种药品，其中199种为创新药。“十五五”期间将坚持每年动态调整，更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病等领域创新药加快纳入报销。同时，将推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，打破各省报销范围不一的壁垒，利好药企和耗材企业全国市场布局。

- 新技术新项目价格通道打通

国家医保局副局长施子海明确，将试行医疗服务价格项目“一省立项、全国跟进”的预立项制度，在新技术获批前提前介入价格指引，实现获批应用与价格立项无缝衔接。目前已统一新增手术机器人、脑机接口等200余项价格项目，创新成果可更快进入临床并获得收益。

- 集采规则优化 反内卷、保质量

施子海表示，集采将坚持“畸高价出局、畸低价不带量”，引导行业理性竞争，严打围标串标，维护合规企业利益。同时加强质量监管，对中选企业实行检查和抽检两个“全覆盖”，推进集采药品进基层、进民营医院、进零售药店。

参保扩面与基金监管持续加力

- 灵活就业人员参保增长

国家医保局副局长黄华波披露，2025年灵活就业等其他人员参加职工医保达6982.18万人，同比增长5.54%。医保部门已会同财政部、交通运输部等6部门联合发文，推动取消户籍限制、允许按月缴费、探索缴费年限折算等举措，让更多新业态从业人员“参得进、转得顺、用得上”。

- 重点领域监管升级

黄华波介绍，国家医保局已制定《医疗保障基金监督检查五年行动计划》。针对生育津贴，将重点核查伪造材料、虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数等骗保行为；针对长护险，严打“假评估、假服务、假失能”。同时深度运用大数据、人工智能，探索热成像、毫米波雷达等新技术在长护险服务场景的监管应用，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

来源 | 上海证券报

编辑 | 李紫晴

终审 | 苏楠