按病种付费3.0版分组方案印发，释放哪些信号？

9月2日，国家医保局召开按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》。

会上，国家医保局、国家卫生健康委等部门相关负责人就分组调整、结算清算、基层病种、特例单议等热点问题进行了详细解读。

Q

支付改革整体怎样？

国家医保局医药服务管理司司长 黄心宇：

按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖。2025年，按病种付费人次占医保出院总人次的91.8%。

患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，28个省份住院患者自付绝对金额下降。医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例住院费用中药耗占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份住院总费用呈现药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的结构性变化。特例单议机制已全面建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过223.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约645亿元，例均医保基金支出2.77万元。医保基金运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元，当前按病种付费方式改革进入提质增效阶段。

下一步，国家医保局将持续完善政策，提高医保支付精细化水平，发挥杠杆作用，促进医疗机构高质量发展，保障居民获得优质、高效、可负担的医药服务。

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Q

支持基层体现在哪？

国家卫生健康委基层卫生健康司副司长 陈凯：

今年4月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，明确制定基层病种。其中，DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，主要以内科疾病为主。对于收治基层病种，医保部门在统筹区域内对不同等级医疗机构实行同病同付，强化对基层医疗卫生服务的倾斜和支持，引导患者优先选择县级和基层机构就诊，推动分级诊疗。

下一步，国家卫生健康委将从以下几方面加快《指导意见》的落实。一是强化基层机构自身服务，实施医疗卫生强基工程，加强重点中心卫生院和特色科室建设，改善基础设施设备，争取资金用于基层医务人员进修培训，推广医学人工智能辅助诊断技术。二是加强紧密型县域医共体和城市医疗集团牵头医院对基层的带动帮扶，目前牵头医院已累计长期下沉7万余名医务人员，90%以上医共体可实现基层检查、上级诊断和检查检验结果区域互认。三是守牢安全底线，实施“优质服务基层行”活动和基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动，提升同质化和规范化水平。同时，动态监测并适时优化基层病种。

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Q

与2.0比有何变化？

北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长 颜冰：

与2.0版分组方案相比，3.0版分组方案主要有5个方面变化。

第一，分组更加精细化。DRG核心分组从409组增至492组，DRG细分组从634组增至825组，如康复学科新增4组、疼痛学科新增2组、介入操作新增33组，高难度联合手术和单双侧手术细分，血液肿瘤从实体肿瘤病组中被分出等。第二，更加重视“一老一小”群体。将小于6岁和大于70岁的病例进一步细分，约占总病例1/10；针对无痛分娩设置3个独立DRG分组，体现对生育友好型社会的支持。第三，创新支持更加明确。针对机器人辅助手术单独设立分组，体现支持创新的导向。第四，入组逻辑优化。如艾滋病患者原全部被收入统一病组，现根据本次主要诊断被分入相应手术组。第五，精简合并症和并发症清单。严重合并症和并发症数量减少近3000个，一般合并症和并发症减少约1500个。

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Q

如何支持医疗机构？

国家医保局医保中心副主任 赵欣：

医保部门持续推进结算清算提质增效。一是即时结算成效显著，2026年全国已有339个统筹地区向符合条件的医疗机构预付医保基金927亿元，较上年增加26亿元；结算周期从申报后30个工作日压缩至20个工作日以内。2026年前7个月，全国拨付即时结算资金9457.3亿元，占本地月结算资金的95.51%，覆盖定点医药机构75.22万家，占总数90.17%。二是基金清算效率实现突破，上年资金清算完成时间逐年提速，2026年所有统筹地区已于5月27日前完成2025年度清算。三是资金拨付结构优化，2025年度拨付医保基金2.74万亿元，年度清算仅有1.4万亿元（占比5.3%），大量资金平时已拨付。四是探索季度清算，2026年第一季度已有47个统筹地区开展按季度清算。下一步，将继续扩大即时结算覆盖面，推进按季度清算，争取2028年全国所有统筹地区3月底前完成年度清算。

另外，特例单议是支持医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难重症的配套机制。3.0版分组方案提出精细化要求。申报比例上，实行统筹管理、差异对待，DRG付费地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%，DIP付费地区不超过1%，比例以统筹地区为单位使用，可根据医疗机构级别、类型和功能定位实施差异化管理。评审频次上，要求各地按季度或按月开展，保障评审常态化。审核方式上，依托信息化手段，鼓励线上双盲评审，公示申报、审核和清算结果，确保公平公开。下一步，将加快推进线上评审，优化流程，压缩周期，助推清算提速，让医疗机构收治疑难重症“敢治、能治、安心治”。

信息来源：中国卫生杂志

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