四川
封面新闻记者 张馨心
9月2日，国家医保局举行按病种付费3.0版分组方案新闻发布会。医药管理司司长黄心宇表示，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩。
国家医保局医药管理司司长黄心宇。图片来源：国家医保局网站
据介绍，国家医保局持续完善按病种付费政策体系和技术标准，根据改革实践和临床发展需要，动态调整DRG/DIP（注：DRG按病组付费，DIP按病种分值）分组方案，持续推进技术标准更新迭代。继2019年的1.0版分组之后，2024年又发布2.0版分组方案，经过长达一年的意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见，研究形成了按病种付费3.0版分组方案，并予以正式发布。
他表示，病种支付标准是医保部门依据病种分组结果，以历史医疗费用为基础测算形成的，是医保与定点医疗机构结算该病种住院服务费用的标准。病种结余资金是按病种付费的支付标准与医疗机构按项目实际发生费用间的差额。因此，病种结余留用与病种支付标准是直接相关的。
他指出，一方面，要更加科学合理地测算病种支付标准。在完善病种付费总额管理基础上，结合医疗机构三年真实结算数据做好病种权重、费率的测算，原则上按前三年数据1:2:7的比例进行测算。各地要根据医保基金运行、疾病谱变化、本地历史医疗数据以及医疗技术创新发展方向，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，合理测算确定病种支付标准，使病种支付标准更加贴近临床实际。
同时根据医疗机构反映的意见建议，明确在测算病种支付标准时，可结合医疗机构等级、专科特色、落实医保领域相关改革情况等因素，合理设定医疗机构调节系数，使医保支付水平与医疗机构的功能定位更加契合。此外，对实行浮动费率的地区，鼓励探索向弹性费率转型，通过固定费率和浮动费率相结合，避免费率“完全浮动”影响医疗机构对基金的支付预期。
另一方面，要更加规范病种结余留用管理。医疗机构通过规范医疗行为使实际发生的消耗低于病种支付标准，产生的病种结余资金，各地医保部门应按程序以一定比例留用给医疗机构。具体留用比例和方法由统筹地区根据基金运行、医疗服务提供情况等确定。国家医保局也将加强对地方指导，不断完善相关政策，通过结余留用机制激励医疗机构主动规范医疗服务行为，实现医保医疗相向而行。
他特别提醒，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用“均值”，不可能要求每一个病例发生的费用都不超过支付标准。不要简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。
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