对话法学专家娄宇：医疗保障法来了，医保会怎么变

记者 张铃

8月28日，历经立法机关三次审议，《中华人民共和国医疗保障法》（下称“医疗保障法”）表决通过，将于2027年1月1日起施行。

这是中国医保领域首部基础性、综合性法律。在此之前，中国已经形成覆盖全民的基本医疗保障体系，但医保制度长期主要依靠政策和行政法规运行，缺少一部高位阶的基础性法律。

在中国政法大学社会法与社会政策研究中心主任娄宇看来，医疗保障法的意义不只把现有制度写进法律，还为未来改革留下了空间。

很快，医疗保障法带来的变化将进入普通人的生活。比如，过去居民医保是自愿参保，如今，法律明确公民有依法参加基本医疗保险的义务。对于灵活就业人员参加职工医保，法律的态度则从过去的“可以”变为“鼓励”。未来，国家可能还会通过待遇激励、财政补贴等方式，引导更多人长期稳定参保，并研究针对不同收入和就业状况人群的参保方式。

长期关注医疗保障法立法进程的娄宇，在立法过程中发表了多项专业解读和建议。近日，他接受经济观察报专访，谈这部法律将如何影响中国医保，以及哪些改革还在路上。

谁该参保，谁来保障

经济观察报：医疗保障法鼓励灵活就业人员参加职工医保，外卖骑手、网约车司机等新就业形态劳动者未来的医疗保障会有哪些变化？

娄宇：在《中华人民共和国社会保险法》（下称“社会保险法”）里，灵活就业人员是“可以”参加职工医保，国家对此是中性态度。医疗保障法采用“鼓励”的表述，说明国家未来可能会对此有政策上或财政上的优惠。

2025年，京东、美团、淘宝闪购等平台企业都在给长期稳定接单的网约工发放参加职工医保的补贴，四川等地的政府也给了财政补贴。未来，国家会通过各种鼓励手段，尽可能拓展灵活就业人员参加职工医保。

经济观察报：为什么要鼓励灵活就业人员参加职工医保？

娄宇：职工社会保险是工业时代针对正规就业、建立在典型劳动关系基础上设计的制度。它是强制参保和缴费，但其实很难强制个人，所以主要是强制用人单位，以单位代扣代缴的方式强制参保。

当下，灵活就业群体非常庞大。有的依托平台就业，有的没有依托平台，还有纯粹的自由职业者、个体工商户。必须研究出针对他们的特殊参保方法，来适应灵活就业时代全民医保的目标。

经济观察报：医疗保障法还提到，要优化异地就医直接结算服务。这对异地灵活就业人群有什么影响？

娄宇：现在，不在户籍地就业的现象非常普遍，但医保仍是属地管理、地级市统筹。国家正在推进省级统筹，但大部分地区还在推进中。目前统筹大多还在市一级，若在其他市区就业，本地参保支付可能会产生障碍。

另外，异地灵活就业人群还容易遇到转移接续的问题。比如，有的人在一个省长期参保，后来到另一个省就业，两地都有参保记录。退休后，他们想在就业地享受医保待遇，但各地都设计了比较长的累计缴费门槛。未来，各地或许会放宽相关条件，鼓励灵活就业人员尊重自己的意愿，在长期工作的地方退休并享受医保待遇。

经济观察报：可能会放宽到什么地步？

娄宇：现在，大多数地区要求在本地实际缴费10年以上，才能在本地以退休人员身份免缴费参保职工保险。这样做有现实因素，随着老龄化加剧和医学技术进步，医保基金支付压力越来越重，发达地区医疗条件更好，费用支出更高，所以规定了较高的累计缴费门槛。但这不利于全国统一大市场的形成和异地灵活就业的开展。

未来的方向应该是尊重参保人意愿，让参保人选择在中国任何地区以职工身份退休并享受医保待遇，没有缴费年限限制，只要在这个地方参过保。比如，考虑把异地缴费转移到退休地，建立两地医保互认的制度，让数据多跑腿、资金多跑腿、个人少跑腿，实现便民便捷、统一公平的理想状态。

经济观察报：医疗保障法明确，未参加职工医保且未享有其他医疗保障的公民应当参加城乡居民基本医疗保险。这一表述会带来什么变化？

娄宇：过去，居民保险是自愿参保，相关表述是“可以”，现在法律用的是“应当”。接下来，国家可能出台一系列配套政策，强制公民参加到职工保险或居民保险的一种类型中。这是大家能亲身体验到的改变。

经济观察报：医疗保障法提到，公民有依法参加基本医疗保险的义务。截至2025年底，全国基本医疗保险参保率为95%，还有5%左右的公民未参保。未来，长期断缴、未参保人群需要承担责任吗？

娄宇：一般情况下，如果规定了义务，就应有对应的责任，不履行义务要承担不利法律后果。没有责任的义务很难落实。但在医疗保障法的“法律责任”一章中，并没有写居民不参保对应的责任。所以，这一条的宣示功能大于法律功能。

经济观察报：如果对参保进行干预甚至强制，可能采取什么方式？

娄宇：2024年，国务院颁布了一个鼓励长期稳定参保的指导意见。虽然没有强制效力，但建议各地出台地方性政策时参考。连续参保的居民可以在报销方面获得一定优惠；如果断保，重新参保后报销比例会下降。这是通过正向激励和待遇削减，引导居民长期稳定参保。

医疗保障法实施后具体怎么做，还在研究当中。我觉得可能会分两种方式。

对于有劳动能力、有工作收入但没有稳定劳动关系的公民，可能会研究把每一笔收入都纳入计算保费的基数，达到一定数额就强制参保。可以参考其他国家的做法，如德国，收入达到一定的标准，就会被强制参加社会医疗保险。

对于没有相应收入水平的公民，可能会保留政府财政补贴的方式，帮助他们参加居民医保。

目前，特困、低保群体的个人缴费部分由财政补贴，有的是村集体补贴，有的是地方政府财政补助。

基金怎么管，药价怎么定

经济观察报：医疗保障法对医保基金监管有较多篇幅规定，为什么？

娄宇：医保基金监管是医保管理中最重要的部分，也是中央和地方各级医保部门成立以来最重要的工作，没有之一。此前，医保基金监管相关的条例和实施细则已陆续出台，对违法违规行为及处罚等作了细化，但在社会保险法、行政法规和具体规则之间，仍缺少一部法律作系统衔接。医疗保障法的基金监管部分，填补的就是这一层面的法律空白。

经济观察报：医疗保障法是否会对医疗机构及医务人员产生影响？

娄宇：医疗保障法的初衷是规范医保基金支付的公平性，并不想干预临床诊疗，所以仍然鼓励医生按照临床判断、诊疗路径和职业道德开展工作。但对于医院，希望通过科室间的竞争，挤出原有不合理诊疗的水分，让资源分配更公平。

经济观察报：医疗保障法还提到，要建立并完善药品、医用耗材集中采购制度，这对医药企业有什么影响？

娄宇：包括我在内，很多学者都一直在呼吁，把集中带量采购这一经过实践检验的成熟制度确立在法律中。一审稿和二审稿都没有把集中采购写进去，三审稿中把这条写进去了，令人欣慰。

集中采购制度还有很大改革空间，但契合中国国情，在医疗资源合理分配和资金节约方面发挥了重要功能。过去，每个企业都会说自己的药有特殊疗效、有定高价的必要，现在，药价的水分被逐渐挤出。

过去几年，药品、医用耗材集中采购已在逐步推行，现在被写入法律，说明它是未来必须坚持的制度。未来，采购范围还会逐步扩大，医药企业要调整生产经营策略来契合法律要求。

经济观察报：医疗保障法提到，医保部门要组织开展循证医学和经济性评价，这样做的意义是什么？

娄宇：在征求意见稿和一审稿中，都没有循证医学的表述，是二审稿新增的，三审稿保留了，这也是一大亮点。

这样做的目的是，在国家制定目录、药品定价和集中采购过程中，充分听取产业链上各主体的意见，包括医药厂商、医院、医务人员、药品经济学和法学专家，以及参保人员。未来的方向是由第三方制定不受任何方控制的评估报告，供医保部门参考定价。

这样的做法，其实是2019年以来集中采购和医保谈判摸索出来的经验。最初，集中采购和医保谈判缺乏第三方评估机制，因为当时医药产业乱象多、药品耗材价格虚高，只能粗线条地降价。就像画油画，大轮廓勾勒出来后，就要做精修。

这样的做法也是对多方利益的平衡，让各方都有动力朝良性方向发展。药品和医用耗材的价格不是越低越好，如果药企的利润没有了，会影响下一步创新，最终也不利于参保人。

医保如何走向“公平统一”

经济观察报：总体来说，医疗保障法出台的意义是什么？

娄宇：意义有三：

第一，把自20世纪90年代以来医疗保障试点工作中的成熟经验用法律确立下来，作为未来改革的基础；

第二，把已形成共识但暂时无法实现、代表未来发展方向的一些制度设计确定下来，为未来改革确定基本方向。比如，省级统筹暂时实现不了，但国家正在一步步推进；

第三，把通过政策实施的医疗保障制度用法律形式确定下来，赋予相关主体权利和义务，成为公民主张权利及法院审判的依据。

经济观察报：医疗保障法明确，医疗保障应遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续的原则。这些原则是如何确立的？

娄宇：与社会保险法中对基本医疗保险的规定相比，医疗保障法新增了一项基本原则，即医疗保障工作应该坚持公平统一的原则。这是过去没有的提法，为未来改革确定了方向。公平统一，重点是解决不同保险制度、不同人、不同地区参保和待遇差距的问题。

经济观察报：当前，不同地方的参保和待遇差距有多大？

娄宇：和医疗中心城市相比，周边地区在住院治疗、大病治疗的手段、技术、用药等方面差距都很大，所以异地就医现象很普遍，这给分级诊疗和地区间医疗资源的平衡设置了较大障碍。我们希望实现分级诊疗，让不同的病在不同层次得到治疗。

经济观察报：在公平统一的原则下，居民医保和职工医保的待遇差距有没有可能逐渐缩小？

娄宇：缩小职工医保和居民医保的待遇差距当然是推进方向。居民医保没有个人账户，门诊消费由居民承担，但在慢病和特病方面也开展了统筹，心血管病、肾透析、化疗等个人账户统筹都有覆盖。住院待遇差距也在缩小，从全国数据来看，居民医保住院报销比例可以达到职工医保的80%。

从缴费来看，居民医保个人缴费标准为400元，人均财政补助标准为700元，人均筹资总额为1100元。职工医保按个人工资的固定比例缴纳，个人2%，单位6%，一个月薪10000元左右的职工，年缴费总额在1万元左右。也就是说，居民医保和职工医保可以有10倍以上的缴费差距，但报销比例差距不大。

基本医保之外

经济观察报：医疗保障法施行后，生育保险会有什么变化？

娄宇：社会保险法最初把生育保险作为独立险种，后来逐渐和医疗保险合并，但有的只是参保合并、基金没合并；有的是基金合并、参保仍分开；有的则是全部合并实施。医疗保障法确定了全国统一模式，生育保险不再作为独立险种，而是作为医保基金支付的一部分实施。

另外，医疗保障法把生育保险和职工保险紧密结合，包括以灵活就业人员身份参加职工医保的群体在内，都有了生育保险保障。未来，国家还会积极探索将生育保险扩展到城乡居民基本医疗保险，实现全民覆盖。

经济观察报：医疗保障法明确提出建立健全长护险制度，这会带来什么积极意义？

娄宇：立法讨论阶段，关于长护险有两种意见。一种观点认为立法机会来之不易，应该趁此契机把长护险制度定下来，为未来发展奠基；另一种观点认为，长护险是独立险种，不属于医疗保障体系。虽然资金筹集、经办待遇发放、服务协议签订等方面和医保有相同之处，但它是为失能人员提供生活照护服务的保险，不涉及诊断和治疗。如果写进医疗保障法，会破坏体系的完整性和独立性。

征求意见稿没有写长护险。一审稿写入了长护险。到二审稿时，采用了一个智慧的做法：在附则里写入长护险，并授权相关部门出台下位法。这样既确定了长护险必须推进的法定地位，又保障了基本医疗保障体系的稳定性和独立性，同时延伸了医疗保障的功能链条。

未来，长护险会像基本医疗保险一样实现全民覆盖，为老龄化社会中的失能人员提供有效保障。

经济观察报：医疗保障法鼓励发展商业健康保险。未来商保和基本医保之间会是什么关系？

娄宇：未来两者的关系会更加紧密。医疗保障是多层次的制度设计，第一层次是基本医疗保险，包括职工和居民医保；第二层次是大病保险，在基本医保基础上二次报销；第三层次就是商业健康险，由商业保险公司经办，国家在税收政策上给予优惠，政策上也支持。对于符合条件的特殊困难群体，还有医疗救助做兜底，由财政补贴居民医保的保费和诊疗费用。

经济观察报：针对罕见病等特定领域的保障需求，有代表建议在医疗保障法中明确专项基金的法律地位、资金来源和管理方式。最终的医疗保障法为什么没有提及罕见病？

娄宇：2023年8月，针对“关于将罕见病用药保障机制纳入国家《医疗保障法》”的政协委员提案，国家医保局有过答复：“目前基本医保筹资水平还不高，保障能力有限。在待遇调整过程中，必须将基金承受能力作为底线，尽力而为、量力而行。医疗保障法立法是一项长期而又复杂的系统工程，是否将罕见病用药保障机制纳入医疗保障法规制内容，需要进一步研究论证。”

罕见病患者发病率低，但多数情况下必须长期服药，这会对医保基金的长期支付能力形成较大压力。这是国家在立法层面审慎考虑的原因。所以，虽然一直有很多专家、罕见病组织呼吁将相关内容写进医疗保障法，全国人大代表、政协委员每年也都有相关提案，但最终没有写进去，这说明这项制度安排可能还需要进一步研究和论证。尽管法律不直接创设罕见病专项制度，但为目录准入、多层次保障提供了授权依据，待专项基金模式、商保目录机制在实践中成熟定型后，再通过修法或配套法规，如依据第十条、第五十五条授权的 “具体办法”加以固化。

虽然如此，我还是觉得应该把罕见病写进医疗保障法。这样做的重要价值是能推动建立全国统一的罕见病保障目录，而不是授权各地自行实施。现在，各地政策差异过大，江苏、浙江等经济实力较强省份的罕见病保障做得很好，许多经济实力较弱的省份则做得一般，这可能导致“医疗移民”现象。部分患者为了用药和保障待遇在不同地区流动，不利于实现医保制度的公平统一。