广东
2025年10月，C先生因突发胸痛送医，被诊断为主动脉夹层B型——一种急性、高危、危及生命的重大心血管疾病。他在省立第三医院接受了"胸主动脉分支覆膜支架置入术"，属于微创手术。
出院后，他拿着保单去找保险公司理赔重疾险。
保险公司给出了荒唐的拒赔理由：你做的是微创手术，没开胸、没开腹，按合同只能算"特定轻度重疾"，只赔20%，也就是2.4万元。合同写得很清楚——"主动脉手术"必须是开胸或开腹下的手术。
C先生委托“卫民益行”专业法律团队介入一纸诉状将人寿保险股份有限公司告上法庭。我方一审获得胜利!一路打到中级人民法院，这场精彩的案件庭审，给所有遭到拒赔的人上了深刻的一课。
二审庭审
被告上诉观点
1. 合同明确区分了"重疾"与"轻症"的手术方式，被告是按条款中，"重大疾病"项下的"主动脉手术"定义为："为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术"，且明确"动脉血管成形术不在保障范围内"。
"特定轻度重疾"项下的"主动脉内手术"定义为："为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术"。
C先生接受的"胸主动脉分支覆膜支架置入术"是全身麻醉下的经皮经导管介入治疗，属于微创手术，完全符合"特定轻度重疾"定义，不符合"重大疾病"标准。
2.被告认为"主动脉手术"的具体定义是界定保险责任范围的条款，法律并未要求必须达到与"免责条款"同等程度的明确说明标准;且条款文字清晰载于合同文本中，通俗易懂，投保人作为完全民事行为能力人签收合同时应视为已知晓。
3. 明确说明义务已通过电话回访履行。
被告提交了电话回访录音文稿作为证据，主张回访过程已对合同条款(特别是保险责任、责任免除等内容)进行了提示和确认，电话回访是监管认可的有效说明方式。
4. 豁免保费的前提不成立。
条款约定豁免保费的条件是"确诊初次发生合同约定的重大疾病"。既然C先生的情况不构成重疾，仅构成轻症，豁免保费的条件自然不成就。
被告诉讼观点
原告主张驳回上诉、维持原判，按"重大疾病"标准理赔9.6万元并豁免后续保费：
1. 以治疗方式限定疾病保障范围，是对"重大疾病"的不当限缩。
重大疾病保险的本质是保障被保险人罹患重大疾病本身，而非限定某种具体的治疗方式。
2.被告以治疗方式的差异来区分重疾与轻症，实质上是通过定义条款大幅缩减保障范围，属于典型的隐性免责条款。
限定"开胸或开腹"的条款属于隐性免责条款，被告未尽明确说明义务
•根据《保险法司法解释(二)》第九条，免除或减轻保险人责任的条款均属于"免除保险人责任的条款"。
被告仅以电话回访主张已履行说明义务，但回访中并未就"主动脉手术必须开胸开腹、微创手术按轻症赔付"这一限缩性、专业性条款向投保人作出足以使其理解的明确说明。
3. 以"开胸"限定重疾，不符合医学发展规律
随着医学技术进步，主动脉覆膜支架腔内隔绝术已成为B型主动脉夹层的标准疗法——创伤小、出血少、恢复快、死亡率显著降低。
被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。最高人民法院公报案例已明确："保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。"
4. 豁免保费的条件已经成立。
C先生所患主动脉夹层B型构成案涉合同约定的重大疾病，根据条款的约定，保险人应豁免确诊日(2025年10月1日)起剩余各期保险费。
最终判决
卫民益行团队将不忘初心勇前行 砥砺奋进谱新篇，继续用专业律法为委托人解忧排难，扭转拒赔困局，争取最大利益!
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