ESC 2026丨葛均波院士&钱菊英教授&李晨光教授团队首场Late-Breaking汇报：SMART研究证实CTA+CTP优化NSTEMI诊疗

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当地时间8月28日至31日，2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）在德国慕尼黑举行。大会期间，复旦大学附属中山医院李晨光教授代表葛均波院士、钱菊英教授及研究团队在ESC首场Late-Breaking Science公布SMART研究结果。

该研究显示，在低风险疑似非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，以冠状动脉CT血管成像（CTA）联合CT心肌灌注成像（CTP）进行一站式（One-Stop）初始评估，可减少有创冠状动脉造影（ICA）的使用，并提高冠脉病因的识别能力。

李晨光教授代表团队在ESC 2026大会现场汇报

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研究名称

疑似NSTEMI患者初始联合CT灌注成像与冠状动脉CT血管成像一站式评估：对有创冠状动脉造影使用及冠脉病因检出的影响（SMART研究，NCT06689267）

Initial Evaluation with Combined CT Perfusion and Angiography for Suspected NSTEMI: Impact on Invasive Coronary Angiography Utilization and Coronary Etiology Detection

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研究背景

临床实践中，胸痛、心电图无明显缺血性改变而高敏肌钙蛋白轻度升高的患者并不少见。此类患者可能被诊断为疑似NSTEMI，但其中相当一部分并非心肌梗死；若常规直接行ICA，可能增加不必要的侵入性检查。另一方面，仅依赖冠状动脉解剖学评估，又可能遗漏无阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）患者潜在的冠脉病因。CTA可显示冠状动脉狭窄程度、斑块特征及血管解剖，CTP则提供心肌灌注和缺血相关的功能信息。SMART研究旨在评估“解剖+功能”的一站式联合CT策略，能否优化ICA选择并改善冠脉病因识别。

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研究设计

SMART研究是一项前瞻性、单中心、随机对照试验，共纳入150例低风险疑似NSTEMI患者，按1∶1随机分入联合CT组和常规诊疗组，每组75例。联合CT组在24小时内接受CTA联合CTP检查：任一检查阳性者进一步接受ICA；两项均阴性者不行ICA，转为药物治疗并接受心脏磁共振（CMR）评估。常规诊疗组是否接受ICA由临床团队决定。对于ICA未见显著狭窄的患者，研究根据联合CT提示的责任血管区域开展靶向血管内影像学检查，并在需要时结合CMR明确病因。

主要有效性终点为住院期间ICA使用率；次要安全性终点为1年主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、再发心肌梗死、非计划冠状动脉血运重建及因充血性心力衰竭住院。研究还探索了CTA与CTP识别冠脉病因的诊断效能。

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研究结果

联合CT策略显著减少住院期ICA。联合CT组65例（86.7%）接受ICA，常规诊疗组为75例（100%），绝对下降13.3个百分点（P=0.001）。

1年MACE发生率组间无统计学差异。联合CT组和常规诊疗组分别为5.3%和4.0%（HR=1.35，95%CI 0.31～5.92，P=0.700）。MACE与操作相关并发症的复合发生率分别为14.7%和13.3%（HR=1.10，95%CI 0.47～2.60，P=0.824）。

联合CT有助于提高冠脉病因检出。联合CT组最终有59例（78.7%）被判定为冠脉病因。与单独CTA相比，“CTA或CTP任一阳性”策略的敏感度由78.0%提高至100.0%（P<0.001），准确度由80.0%提高至92.0%（P=0.049）。单独CTP的敏感度、特异度和准确度分别为94.9%、75.0%和90.7%；单独CTA分别为78.0%、87.5%和80.0%。

在ICA阴性（狭窄<70%）患者中，联合CT组光学相干断层成像（OCT）阳性率高于常规诊疗组（52.6% vs. 20.0%，P=0.023）；在狭窄<50%的无阻塞性冠状动脉患者中，两组OCT阳性率分别为53.8%和13.3%（P=0.022）。一例代表性病例中，CTA未显示重度狭窄，但CTP提示灌注缺损；随后OCT发现斑块侵蚀，CMR证实相应心肌区域梗死，体现了功能成像对非阻塞性冠脉病因定位的增量价值。

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研究解读

SMART研究的核心价值，在于将冠状动脉解剖学与心肌灌注生理学纳入同一初始评估路径。CTA回答“冠状动脉是否存在狭窄或可疑斑块”，CTP进一步回答“相应心肌区域是否存在灌注异常”。两者一站式结合，可在一次检查中同时获得血管结构与心肌功能信息，弥补单纯以管腔狭窄程度判断病变临床意义的局限。对于低风险疑似NSTEMI患者，这种解剖—生理整合评估更接近临床真正需要回答的问题：患者是否需要立即接受ICA，以及肌钙蛋白升高是否可能具有冠脉来源。

这一策略尤其有助于完善MINOCA患者的病因学评估。MINOCA并非最终诊断，而是需要进一步寻找机制的临床工作诊断。部分患者ICA未见阻塞性狭窄，但仍可能存在斑块破裂或侵蚀、短暂血栓形成后再通等冠脉机制；如果仅依据CTA或ICA显示的狭窄程度，相关病因容易被低估。CTP所提示的局部灌注异常，可将缺血区域与可疑罪犯血管相联系，并为后续OCT等血管内影像学检查提供靶向定位；再结合CMR对心肌梗死及其他非缺血性心肌损伤的鉴别，可显著提高病因诊断链条的完整性。研究中的代表性病例正体现了这一价值：CTA和ICA均未见重度狭窄，但CTP提示相应区域灌注缺损，进一步OCT发现斑块侵蚀，CMR证实心肌梗死，体现出无创及腔内影像多模态检查对于未知病因心肌梗死患者的诊断价值。

因此，CTA联合CTP的意义并不仅是“增加一项检查”，而是重构疑似NSTEMI的诊断顺序。CTA和CTP均阴性时，可支持部分低风险患者暂缓ICA并转入药物治疗及进一步鉴别诊断；任一检查阳性时，则可筛选更可能从ICA及血管内影像学检查中获益的患者。尤其当CTA未见显著狭窄而CTP阳性时，功能信息能够避免患者因“解剖阴性”而过早结束冠脉病因评估。该路径有望减少不必要的侵入性检查，同时将ICA、OCT和CMR等资源更集中地用于真正需要深入病因学评估的患者。

从更广泛的临床视角看，一站式CTA+CTP为急性胸痛和疑似NSTEMI的精准分层提供了可操作的影像学框架：先以无创方式整合冠脉解剖与心肌灌注，再根据结果选择有创验证和病因确证手段，形成“无创筛选—精准导管检查—多模态病因诊断”的连续路径。这不仅有助于提高冠脉病因检出率，也为MINOCA患者由排除阻塞性冠心病进一步走向机制诊断提供了新的工具。

诚然，本研究为单中心、样本量相对有限，临床事件数较少，现阶段安全性结果仍需谨慎解读；联合CT策略的普适性及长期临床获益尚待更大规模、多中心研究验证。总体而言，SMART研究提供了新的随机对照证据，支持疑似NSTEMI诊疗由单一解剖判断向解剖与生理学一体化评估转变。

本研究核心团队还包括中山医院心内科高微医生、夏妍医生、周金英医生，放射科过伟峰医生、严诚医生，共同参与研究设计、影像判读、数据统计与临床实施。

资料来源：ESC 2026 SMART研究大会报告及研究手稿。