pVAD无效? 最新文献：PCI患者使用impella的循环困境

对于计划接受复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的高危患者，使用pVAD进行左心室（LV）卸载曾被视为潜在的血流动力学保护策略。然而，CHIP-BCIS3试验的一项最新子分析却给出了令人意外的结果：选择性使用微轴流泵（pVAD）进行左室卸载，虽然降低了术中正性肌力药物的使用需求，但并未改善脉压，也未能预防冠脉血流的减少。

复杂PCI的循环困境

复杂高危适应症PCI（Complex High-risk Indicated PCI, CHIP）常涉及多支血管病变、左主干病变、严重钙化或心功能显著降低的患者。

这类手术操作时间长、造影剂用量大，且术中发生血流动力学崩溃的风险明显升高。因此，预防性使用机械循环支持装置以维持冠脉灌注和全身氧供，成为部分心脏团队的选择。

pVAD通过经股动脉途径放置在左心室与升主动脉之间，能够持续将血液从左心室泵入主动脉，实现左室卸载，理论上可降低室壁张力、减少心肌氧耗，并增加主动脉根部压力和冠脉灌注压。这种装置最常用的代表是Impella系列。

CHIP-BCIS3试验设计

CHIP-BCIS3是由英国心血管介入学会（BCIS）发起的一项多中心、随机对照试验，旨在比较在计划进行复杂PCI的患者中，选择性使用Impella CP与标准治疗对主要不良事件的影响。

试验纳入左心室射血分数（LVEF）≤35%且计划行复杂PCI的患者，主要终点为术后30天内的全因死亡、卒中、心肌梗死、需肾脏替代治疗的急性肾损伤或再次血运重建的复合事件。

主试验结果已在2024年公布，显示常规使用Impella并未降低主要复合终点事件的发生率。在此基础上，研究者进一步分析了左室卸载对术中血流动力学参数及药物支持需求的影响，形成了本项子研究。

子分析：聚焦血流动力学与药物需求

本子分析特别关注了mAFP辅助下左室卸载对以下几个关键指标的作用：

• 脉压（pulse pressure）

  反映每搏输出量和大动脉顺应性的重要参数；

• 冠脉血流（coronary blood flow）

  直接关系心肌灌注；

• 正性肌力药物需求（inotrope requirement）

  反映心脏泵功能衰竭的程度。

在复杂PCI过程中，维持足够的冠脉血流和稳定的动脉压力是避免围术期心肌损伤和循环衰竭的核心。理论上，mAFP的主动抽吸和射血功能能够产生更宽大的脉压，并保障舒张期冠脉灌注。但本次子分析的数据却描绘了一幅错综复杂的画面。

关键发现：脉压未改善，血流未获益

研究者指出，选择性左室卸载虽可降低正性肌力药物需求，但并未改善脉压，也未能预防血流量减少。

这一结论直接挑战了mAFP能够优化血流动力学的传统观念。具体而言：

• 脉压不增反降？

  虽然装置主动射血入主动脉，但在实际手术中，受患者血管内容量状态、后负荷变化及泵速调节等多因素影响，mAFP并未转化为脉压的显著改善。这提示单纯依赖泵的流量输出并不能完全替代或增强心脏的搏出功能。

• 冠脉血流减少未被预防

  在复杂病变干预过程中，尤其是旋磨、球囊扩张或支架释放时，短暂的血流中断或减慢几乎不可避免。然而，mAFP的存在并未能有效缓解这种“无复流”或血流减少现象，暗示局部微循环障碍可能超越了大循环压力支持能够补偿的范畴。

• 唯一的亮点：正性肌力药物需求下降

  使用mAFP的患者术中需要血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）支持的比例显著降低，这可能是由于泵提供了部分循环支持，减轻了心脏做功负担。但这一药理学优势并未转化为硬终点的改善。

mAFP在理论上近乎完美，为何在实际临床中未能达到预期效果？可能的原因包括：

1. 脉压的复杂决定因素

脉压不仅取决于左室射血，还与大动脉弹性、外周血管阻力及每搏输出量密切相关。当mAFP持续恒流泵血时，可能削弱了心脏自身收缩产生的那部分搏动性血流，反而导致脉压“扁平化”。此外，主动脉顺应性个体的差异也会显著影响脉压响应。

2. 冠脉灌注的自主调节

心肌血流在很大程度由局部代谢需求自动调节。当mAFP降低室壁张力、减少心肌耗氧时，冠脉可能通过自身调节机制收缩，从而抵消了主动脉压力增加可能带来的灌注增益。换言之，装置降低了需求，也减少了供给的动力。

3. 术中微循环障碍

高阻力的冠脉狭窄病变被解除后，常伴随微血管阻塞或痉挛，此时即使主动脉压力充足，血流也难以分布到缺血区域。mAFP无法直接作用于微循环层面，因此对这类“无再流”现象束手无策。

4. 使用器械可能增加其他风险

复合终点的发生涉及众多非血流动力学因素，如造影剂肾病、出血、血管入路并发症等。mAFP的使用反而可能增加血管并发症或溶血风险，部分抵消了其血流动力学益处。

展望

CHIP-BCIS3的子分析结果提醒我们，不应盲目扩大机械循环支持的适应证。以下几点值得关注：

• 个体化决策

  对于LVEF≤35%的复杂PCI患者，是否使用pVAD应综合评估冠脉解剖复杂性、术中血流动力学不稳定风险、外周血管条件及术者经验。本子分析表明，常规预防性使用并不能改善总体结局。

• 优化泵的管理

  脉压不改善提示我们可能需要重新考虑泵速调节策略，例如尝试增加泵的搏动性输出模式，或根据主动脉阻抗反馈动态调节。术中的容量优化和血管活性药物的合理配伍也至关重要。

• 关注终点选择

  将正性肌力药物需求下降作为替代终点并不恰当，因为它与硬临床结局无直接关联。未来研究应将继续寻找能够真正转化为生存或生活质量改善的指标

参考文献 [1] LV Unloading With Microaxial Pump During Complex PCI Does Not Improve Outcomes: CHIP-BCIS3 Substudy. TCTMD / Cardiology News, 2024.