住院分娩个人“零自付”加速落地，哪些费用能全报？

8月22日，2026年全国医疗保障工作年中座谈会在湖南长沙召开。这次会议提出，不断优化生育保险制度，推进实施政策范围内住院分娩个人“零自付”，实现生育津贴按程序直接发放给个人。

不过，“政策范围内零自付”并不等于住院生孩子产生的所有费用全部免费。参保身份、就医机构、费用目录、分娩方式以及是否发生严重并发症等，都可能影响最终结算结果。

28省份、278个统筹地区推进，部分地区已覆盖城乡居民

住院分娩“零自付”的覆盖范围正在迅速扩大。

2025年年底，全国已有吉林、江苏、山东等7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障。今年7月，国家医保局公布，截至7月10日，全国已有28个省份、278个统筹地区因地制宜、分层分类推进实施，对参保女职工住院分娩发生的符合医保目录、定点、支付等管理规定的医疗费用实行个人“无自付”。

不过，“28个省份推进实施”并不等于这些省份都已经实现全省域、全体参保人员统一覆盖。一些省份已经实行省级统一政策，另一些省份则由部分统筹地区先行探索；有的地方首先覆盖参加职工生育保险的女职工，有的地方已经同时覆盖城乡居民医保参保人员。

从已经公布的政策看，江苏自2025年7月1日起实施孕产妇住院分娩“零自付”；湖北自2026年6月15日起在全省推行住院分娩基本服务包“零自付”；福建、湖南自今年7月1日起实施省级政策，保障对象包括职工医保和城乡居民医保参保人员；云南自7月10日起实施生育服务包内分娩个人“无自付”。

以湖北为例，截至7月初，全省293家签约医疗机构覆盖所有县市区。政策落地三周，已有4746名孕产妇享受住院分娩“零自付”待遇，累计减轻生育医疗费用负担2956万元。

保障对象也在逐步扩大。今年7月，国家医保局待遇保障司副司长刘娟介绍，已有28个省份推进实施住院分娩个人“无自付”，江苏、福建、宁夏等9个省份进一步将政策拓展到城乡居民医保参保人员。这意味着，目前全国进展较快的是参保女职工住院分娩费用保障，居民医保参保人员能否享受“零自付”，还要看参保地具体规定。

“政策范围内”不是全部费用，目录、定点均有边界

哪些费用可以实现“零自付”？国家医保局公布的全国统计口径明确，需要符合医保目录、定点、支付等方面的管理规定。

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王艳艳介绍，政策范围内分娩个人“无自付”，主要是指参保孕产妇在定点医疗机构住院分娩期间，符合基本医保目录范围的医疗费用经报销后，个人无需支付。如果参保人自主选择更高服务标准、特需病房或者非医保目录内药品、耗材，相关费用通常仍需个人承担。

目前，各地主要通过两种方式实现个人“零自付”：一种是提高医保基金报销比例或者调整支付方式，对政策范围内费用实行全额保障；另一种是在基本医保、大病保险、医疗救助按规定支付后，由财政补助剩余的个人自付部分。

各地对“政策范围内”的具体界定也不完全相同。一些地区以医保目录内住院分娩费用为保障范围，一些地区则设置顺产、剖宫产基本服务包，将常规分娩必需项目纳入其中。

湖北的住院分娩基本服务包包括普通病房床位费、护理费、诊查费，常规阴道分娩或剖宫产所需的分娩操作、手术、麻醉、监护，以及与分娩直接相关的常规检查、药品和耗材。湖南明确，保障范围包括平产、剖宫产临床必需的医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目。

但超标床位费、美容缝合、免陪照护、特需服务等目录外项目以及其他非医疗服务项目，一般不纳入“零自付”范围。新生儿因病住院产生的医疗费用，通常也与产妇分娩费用分开核算。

异地分娩能否享受“零自付”，同样要看地方规定。福建的政策主要适用于参保人员在省内定点医疗机构住院分娩，在省外定点医疗机构发生的费用仍按参保地原待遇标准执行。一些实行基本服务包的地方还要求孕产妇在签约定点医疗机构分娩，未在签约机构就医的，可能只能按照普通住院政策报销。

顺产、剖宫产通常均可保障，并发症可能按普通住院结算

从各地已经公布的政策看，顺产和剖宫产一般都纳入住院分娩“零自付”的基本保障范围，但两种分娩方式对应的医保支付标准可能不同。

湖南规定，经入院评估认定为低风险或一般风险等级的孕产妇，在知情同意基础上，原则上按照分娩“零自付”政策结算。各统筹地区可结合实际确定定额包干标准，平产不超过4000元、剖宫产不超过6000元；实际费用超出包干标准的，超出部分由医疗机构承担，不转嫁给参保人。

云南则分别设置顺产和剖宫产生育服务包。三级医疗机构顺产包干标准为4000元、剖宫产为6000元，二级及以下医疗机构顺产为3500元、剖宫产为4500元。服务包涵盖产前彩超、血常规、胎心监测、分娩镇痛、住院诊查、普通病房床位、产程管理以及必要的药品和耗材，包内费用个人不承担。

但发生严重妊娠并发症、合并症或者危急重症抢救后，费用处理方式可能发生变化。一些地方规定，病情复杂程度明显超出分娩服务包或定额支付标准的，不再按“零自付”服务包结算，而是转为普通疾病住院，按照职工医保或居民医保住院政策报销。

这并不意味着并发症、合并症治疗费用“不报销”，而是这部分费用未必能够全部“零自付”。参保人仍可按普通住院待遇报销，但可能需要承担起付线、按比例自付和目录外费用。

例如，宁夏政策覆盖顺产、剖宫产以及妊娠28周以上住院终止妊娠，职工医保参保人员政策范围内费用按100%报销；连续缴纳居民医保满两年的居民参保人员也可按100%报销。但分娩期间发生的并发症、合并症医疗费用，仍按职工医保、居民医保普通住院政策执行。

设置退出服务包机制，也是为了避免医疗机构因定额支付而推诿复杂病例，为危重孕产妇使用必要药品、耗材和诊疗技术留出空间。

“零自付”减轻医疗费用，生育津贴保障产假收入

全国医疗保障工作年中座谈会将住院分娩“零自付”与生育津贴直接发放给个人放在同一项部署中，但两者解决的是不同问题。

住院分娩“零自付”属于生育医疗费用保障，主要减轻孕产妇住院分娩期间的医疗费用负担。生育津贴则是对符合条件的生育保险参保人员在产假期间给予的收入保障，通常根据参保单位上年度职工月平均工资、规定的产假天数等因素计发。

生育津贴“直发个人”改变的是发放方式。过去，一些地方先将生育津贴拨付给用人单位，再由单位转发给职工，可能出现发放不及时等问题。国家医保局今年7月表示，全国均已实现生育津贴按程序直接发放至个人，以减少中间环节，让符合条件的参保人更快拿到津贴。

但这并不意味着所有产妇都能领取生育津贴。生育津贴与生育保险参保缴费和待遇享受条件相关，城乡居民医保参保人员通常享受生育医疗费用待遇，并不当然享受职工生育保险的生育津贴。

随着生育保险扩面，部分地区已经将参加职工医保的灵活就业人员、农民工和新就业形态人员纳入保障。国家医保局公布，目前全国已有20个省份、156个统筹地区推进相关工作。

国家医保局有关专家介绍，“十五五”规划纲要提出，扩大生育保险制度覆盖面，合理提升产前检查医疗费用保障水平，基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”，将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。住院分娩“零自付”主要降低生育环节的直接医疗支出，生育津贴则弥补产假期间的收入损失，两项政策与产前检查、分娩镇痛、辅助生殖保障和新生儿参保等措施共同构成生育支持政策体系。

作者 | 吴为

来源 | 新京报

编辑 | 符媚茹 徐冰冰 张雯卿

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