上海
编辑
一、政策背景：一份管五年的"支付施工图"
8 月 19 日，国家医保局印发《全民医疗保障"十五五"规划》。在"深化医保支付方式改革"一节，规划给了医院一串必须盯紧的方向：
持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，强化区域总额管理；动态调整病种分组方案和支付标准；将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费；完善结余留用政策；推动DRG 与 DIP 付费融合发展；探索精神/康复等长期住院按床日支付；推进门诊支付改革试点；落实紧密型县域医共体总额付费（中医牵头适当倾斜）。
一句话翻译：过去医院是在"各自盘子"里跟医保谈，未来是在"区域总盘、病种打包、医共体统筹"三把尺子下算账。它把近两周的 DRG/DIP 3.0 基层病种"同病同付"、医共体总额打包等单点政策，统一收编成了一条主线。
图1｜规划里，医院最该盯住的5个支付改革方向
二、对医院运营的影响拆解：蛋糕切法真的变了
落到运营，核心是三件事被改写：收入怎么来、成本怎么控、资源怎么配。
① 收入端：常见病溢价被压，区域总额"内卷"加剧
区域总额管理强化后，一个统筹区里所有医院分的是同一块"蛋糕"。加上 DRG/DIP 融合、基层病种"同病同付"，常见病、轻症在三级医院的级别差异系数被抹平，靠"大处方、高耗材、轻症住院"撑收入的空间进一步收窄。
② 成本端：按病种全成本核算从"加分项"变"必答题"
异地就医纳入按病种付费、结余留用口径完善，意味着每一例入组病例的盈亏都将被清清楚楚地算出来。医院若还停留在"科室流水账"，很快会发现哪些病组在亏钱、亏在哪自己都说不清。
③ 结构端：必须压普通病例、扩高 CMI 病组
支付向"价值"倾斜的信号很明确——这与国考 CMI 权重上调（7%→8.5%）、手术占比上调（5%→6%）是同一只手。医院要把床日、手术间、护理人力从低权重病组腾出来，投向疑难危重症和高 CMI 病组。
医保端 + 国考端，两只手同一个方向：逼医院从"规模扩张"转向"质量效益"。
三、落地建议：先别等政策到门口，现在就建三张表
规划是方向，落地靠工具。建议运营/财务/医务三线联动，先把下面三张表做出来：
1影响测算表——拉近 12 个月结算数据，逐病种算"区域总额 + 融合分组"下的差额，排优先级。
2病种退出决策表——标注保留 / 缩量 / 下转，明确责任科室与季度目标。
3腾挪资源投向表——释放的床日、手术间、护理时段，转投哪些高 CMI 病组。
若你身处紧密型县域医共体牵头医院，再加一张：医共体内部分账表——把"上转有利、下转吃亏"的账算清，否则总额打包会变成内部扯皮。
门诊运营也别忽视：规划点名"推进门诊支付改革试点"。一旦门诊也走按病种/APG 打包，门诊药品、检查、耗材的成本管控要提前搭台账，别等试点落到本院才补课。
对此，上海康程医管董事长、30 余年医院管理经验的赵钧老师补充认为：
短期把"区域总额 + 融合分组"下的病种盈亏算清，先有数、再谈改。
中期用三张表驱动病种结构与资源投向，把 CMI 和手术占比做上去。
长期业财融合 + 全成本核算不是口号，是未来五年活下去的底层能力。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
