诈骗案件中，如何从民刑交叉角度为当事人争取无罪结果

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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导语

随着DRG 付费改革在全国范围内落地深化，按疾病诊断相关分组打包付费的模式，正在深刻改变医疗机构的运营逻辑与医保基金的支付方式。在这一制度框架下，住院病例的诊断编码、手术操作编码直接决定了 DRG 分组结果与医保支付额度，编码的精准度与医院的营收紧密挂钩。在此背景下，所谓 “低码高编”—— 即通过升级诊断、虚增并发症等方式将病例归入权重更高、付费标准更高的 DRG 组，成为医保监管重点打击的行为，不少医疗机构的编码员、科室主任甚至院长因此卷入欺诈骗保的刑事调查。

然而实践中一个长期困扰办案机关与辩护方的核心争议在于：医院对病案编码进行的调整优化，究竟是符合行业规范的正常质控行为，还是具有非法占有目的的欺诈犯罪？二者的边界看似清晰，在具体案件中却往往因为病案编码的专业性、临床诊断的复杂性而变得模糊。若简单以“编码升级、基金多付” 作为骗保的认定标准，极易导致打击范围扩大化，将正常的医疗管理行为纳入刑事评价范畴。

病案编码并非对临床诊断的机械翻译，而是一套兼具专业性与弹性的规则体系。根据国家医保局发布的DRG 分组规则，病例分组以主要诊断为核心，结合主要手术操作、并发症与合并症、年龄等因素最终确定组别。仅就主要诊断选择而言，规则要求以 “患者本次住院主要治疗的疾病、消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病” 为标准，但在复杂病例中，患者往往同时患有多种基础疾病与并发症，不同的诊疗侧重点可能对应不同的主要诊断选择，编码员对规则的理解差异、对病历信息提取的完整度不同，都可能导致同一病例归入不同的 DRG 组。

也正因如此，几乎所有医疗机构都会设置病案编码质控岗位，定期对出院病历的编码质量进行检查与修正。这类调整本质是病案质量管理的常规环节，其目的是让编码准确反映患者的真实诊疗过程，避免因编码疏漏或错误导致医院本应获得的医保支付无法足额拨付。这种基于真实病历、遵循编码规则的调整，无论最终是否带来医保支付额度的提升，都属于正常的编码管理行为，与欺诈犯罪有着本质区别。

区分正常编码调整与欺诈犯罪的核心，首先在于主观目的与行为逻辑的根本不同。正常编码调整的出发点是还原诊疗事实，所有调整均以患者真实的入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单与手术记录为依据，是对病历中已存在信息的规范提取与准确归类。换言之，调整的是“编码表达”，而非 “诊疗事实”。即使调整后病例进入权重更高的 DRG 组，医院获得的也只是对应其实际诊疗行为的合理偿付，并没有额外侵占医保基金。

而构成欺诈的“低码高编”，其核心特征是脱离临床事实的虚构与篡改。行为人要么在病历中添加患者并未罹患的并发症、合并症，要么将不符合诊断标准的轻症升级为重症，甚至通过伪造检验报告、篡改病程记录的方式，凭空制造入组高权重 DRG 的条件。这种情况下，编码对应的疾病与诊疗行为并不真实存在，医保基金基于虚假的编码信息支付了超出实际诊疗价值的费用，本质是对公共基金的非法侵占。

在客观层面，二者的区别同样清晰。正常的编码调整通常具备完整的管理留痕：医院有明确的病案质控制度、定期的编码培训记录，调整过程有质控台账、双人复核记录，调整原因可追溯至编码规则的统一适用或编码员业务能力的提升。调整前后的编码差异，均能在原始病历中找到充分的临床依据，不存在病历事后补改、诊断无对应检查支撑的情形。

而欺诈式低码高编往往伴随病历的异常改动，比如出院小结与首次病程记录诊断不一致、事后添加的诊断无对应检查结果支撑、同一疾病在不同病历文书中严重程度描述矛盾等。部分案件中，甚至会出现医院统一要求科室增加特定并发症诊断、批量修改病案首页的情形，这类行为已经超出了编码质控的范畴，具备明显的系统性造假特征。

张春律师在多起涉DRG 低码高编的重大案件办理中，形成了一套以专业还原为核心的辩护思路，多次成功推动司法机关准确界定罪与非罪的边界。核心经验在于，办理此类案件不能陷入 “医保多付钱就是骗保” 的结果导向误区，而应当先剥离刑事定性，回归病案编码的专业语境，用临床与编码的双重专业标准，逐案甄别行为性质。

在张律师办理的某地级市三甲医院DRG 骗保案中，侦查机关认定该院在两年时间内，通过调整主要诊断、增加并发症编码的方式，累计骗取医保基金近千万元，医院编码科主任、分管副院长均被采取强制措施。张春律师介入后，首先没有急于开展法律定性的辩护，而是通过阅卷对病案编码逐份进行专业比对。

比对结果显示，指控的“违规调整编码” 病例中，超过六成属于对既往编码错误的纠正。该院此前编码科人员配置不足，部分编码员从业时间短、经验欠缺，大量病例存在主要诊断选择错误、并发症编码遗漏的问题，导致实际诊疗行为与编码结果严重不符，医院长期存在医保应收未收的情况。2022 年该院启动病案质量提升专项工作后，对近一年的出院病历进行了全面质控整改，所有编码调整均严格以原始病历记载的诊断与诊疗信息为依据，并未添加任何不存在的疾病或操作。

在此基础上，张春律师向办案机关提交了完整法律意见，里面有病历比对报告，同时详细分析了该院的病案质控制度、编码培训记录、历次质控整改的工作台账与会议纪要，证明编码调整是医院常规医疗质量管理的组成部分，而非针对医保支付的蓄意造假。在辩护意见中特别强调，诈骗罪的本质是“虚构事实骗取财物”，如果诊疗事实真实存在，只是编码从错误变为正确，那么医保基金支付的是其本就应当支付的费用，医院并没有骗取额外利益，反而只是拿回了属于自己的合理偿付。将这种纠错行为认定为骗保，本质是对医院合法权益的不当侵害。最终该案在审查起诉阶段，检察机关采纳了核心辩护意见，将合理纠错对应的金额全部予以扣除，仅对少数确有虚构诊断的病例提起公诉，实现了罪责刑相适应。

张春律师在办案中还发现，大量涉DRG 骗保案件的争议，本质是编码专业分歧被不当上升为刑事评价。病案编码本身存在大量模糊地带，比如并发症的严重程度是否达到影响 DRG 分组的标准、次要诊断的顺位如何排列，不同地区、不同级别的编码员往往会有不同判断，甚至医保部门的分组器也会随着版本更新而调整分组结果。对于这类专业争议，张律师始终坚持应当属于行政监管的范畴。医保行政部门可以通过编码质控考核、追回违规支付基金、扣除服务质量分等方式进行管理，但不能因为编码选择存在争议就直接认定为刑事诈骗。

在另一起民营医院涉DRG 骗保案件中，控方指控该院为了提高 DRG 付费标准，普遍将患者的基础疾病升级编码。张春律师通过比对当地医保编码规则与临床诊断标准，发现大部分被指控 “升级” 的诊断，均有对应的临床表现与检查结果支撑，只是医生此前书写病历较为简略，编码员按照规范补充了完整的诊断编码。他提出，诊断编码的细化不等于诊断升级，只要疾病诊断本身是真实的，编码符合 ICD-10 的分类规则，就不存在虚构事实。最终法院采纳了该辩护观点，对大部分指控金额未予认定。

实务中还有一类容易引发误判的情形，就是医院对编码员提出“应编尽编、准确入组” 的管理要求。不少办案机关将这类要求视为医院具有骗保故意的证据，但实际上，这类要求本身是中性的病案管理表述。张春律师认为，判断医院的管理要求是否构成骗保授意，关键要看其内容是要求编码员严格遵循规则、完整提取病历信息，还是明确要求编码员虚构诊断、强行入组。前者是正常的管理行为，后者才可能认定为共同犯罪故意。不能仅凭医院重视编码工作、追求编码准确率，就推定其具有非法占有目的。

从法律层面看，区分行政违法与刑事犯罪的边界，同样应当以“是否虚构诊疗事实”为核心标准。《医疗保障基金使用监督管理条例》中，分别规定了 “未按照规定保管病历、处方、医保结算单据等资料” 等一般违规行为，以及 “虚构医药服务、伪造变造医学文书” 等骗保行为。对应到 DRG 编码场景，单纯的编码不规范、主诊选择错误、并发症编码遗漏或多编，若没有对应的病历伪造行为，属于编码质量问题，应当通过行政监管予以纠正；只有当编码升级建立在伪造病历、虚构诊断的基础上，且数额达到刑事立案标准时，才应当追究刑事责任。

DRG 付费改革的初衷是通过精细化的支付方式，倒逼医疗机构提升效率、合理控费，实现医保基金与医疗机构的双赢。在改革推进过程中，监管与司法都应当充分尊重医疗行业的专业规律，区分编码质量问题与恶意骗保行为，避免简单化、机械化的认定逻辑。

张春律师的办案实践也反复印证，涉DRG 骗保案件的无罪辩护，本质是专业与专业的对话。辩护律师不能只停留在法律条文的解读上，必须深入理解 DRG 分组规则、病案编码规范与基本的临床诊疗逻辑，才能准确识别案件中的专业争议点，将正常的医疗管理行为从刑事指控中剥离出来。这既是对当事人合法权益的维护，也是对医保支付改革平稳推进的保障 —— 既不能让恶意骗保者逃脱制裁，也不能让正常开展病案质控、规范编码管理的医疗机构蒙受不白之冤。