曝光！锦江区定点医药机构违规使用医保基金典型案例通报

2026年以来，锦江区医保局联合区卫健局、区市场监管局等部门，开展定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”行动，扎实推进深化医保基金管理突出问题整治，全力营造规范有序、安全可控的医保基金使用氛围。为常态化开展警示教育，现将整治行动中发现的2起典型案例予以公布。

案例一

成都市大观俚大药房有限公司

上传药械明细与实际销售不符违规案

2026年6月24日，锦江区医保部门对成都市大观俚大药房有限公司开展现场专项检查。本次检查通过医保结算系统上传数据核对、门店销售数据核查、参保人员购药信息比对、药品进销存台账盘点等多种方式，查实该定点零售药店存在上传参保人员购药结算药械明细与实际销售明细不一致、相关工作人员未严格履行医保服务协议及服务承诺的违规问题。

经查，该药店上传的购买药械明细与参保人员实际购买药械明细不符：一是艾司奥美拉唑镁肠溶片、中药饮片桃仁医保刷卡数量与门店实际销售数量不一致；二是门店实际销售多味复方中药饮片，医保刷卡系统仅录入处方中鹿茸、人参两种中药饮片。上述行为违背医保服务承诺，造成医保结算数据失真，无法真实反映参保人员实际消费情况，对医保基金常态化监管核查工作造成不利影响。

依据定点零售药店服务协议及医保人员资格管理相关细则规定，锦江区医保部门对成都市大观俚大药房有限公司作出如下处理：1.约谈警示；2.责令限期整改；3.追回违规基金1298.97元，责令支付违约金389.68元；4.对医药机构负责人彭某某予以医保支付资格记2分处理。

以案释法

定点零售药店应当严格按照医保定点服务协议要求，实时、准确、完整上传参保人员购药、结算及药械消费明细，确保系统上传信息与线下实际销售内容完全一致，全体从业人员恪守医保服务承诺，依法依规开展医保刷卡结算业务。该药店上传药械明细与实际销售不符、工作人员违背服务承诺，违反《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》（2024版）第三十八条、《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十条；锦江区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》（2024版）第四十五条第（八）项、《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》第三十七条对该药店落实约谈、限期整改、追回违规基金、收缴违约金、负责人记分等处置措施。

案件启示

医保结算数据真实准确上传是定点药店不可逾越的合规底线，上传药械品名、数量与实际销售不一致，属于典型医保违约行为，直接危害医保基金安全。辖区各定点零售药店要以此案例为警示，常态化做好医保上传数据与销售台账、收银小票的交叉核对，强化内部人员医保协议培训，压实机构负责人第一责任人职责，坚决杜绝串换药品录入、上报数据弄虚作假等问题，自觉维护医保基金监管秩序。

案例二

锦江翡翠城诊所

超适应症开具药品并纳入医保结算违规案

2026年6月24日，锦江区医保部门对锦江翡翠城诊所开展现场专项检查。本次检查通过医保结算系统上传数据核对、门诊处方核查、参保人员就诊信息比对等多种方式，查实该定点诊所存在处方诊断与所用药品法定适应症不匹配、违规将超范围药品纳入医保统筹基金结算，相关工作人员未严格履行医保服务协议及服务承诺的违规问题。

经查，该诊所开具的门诊处方临床诊断与复方氨基酸注射液、乳果糖口服溶液等药品法定适应症不相符，违规将上述药品费用纳入医保统筹基金报销结算，该违规行为造成医保基金不合理支出，对医保基金常态化监管核查工作造成不利影响。

依据定点医疗机构服务协议相关条款，锦江区医保部门对锦江翡翠城诊所作出如下处理：1.约谈警示；2.责令限期整改；3.追回违规基金2592.39元，责令支付违约金777.71元。

以案释法

定点医疗机构应当严格遵循临床诊疗规范与医保药品支付管理规则，根据参保人员真实病情开具处方，确保处方诊断与所使用药品法定适应症完全对应，不得随意扩大药品医保报销使用范围。该诊所处方诊断与药品适应症不符，将超限定使用条件的复方氨基酸注射液、乳果糖口服溶液纳入统筹基金结算，违反《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》（门诊部、诊所2024版）第十条；锦江区医保部门依据《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》（门诊部、诊所2024版）第五十三条第（三）项第7目对该诊所落实约谈、限期整改、追回违规基金、收缴违约金等处置措施。

案件启示

严格按药品法定适应症开具处方、规范医保药品支付使用范围，是定点医疗机构必须恪守的核心履约要求，超适应症用药并纳入医保结算属于侵害医保基金安全的典型违约行为。本案反映出机构医务人员对医保药品报销限定政策掌握不扎实，处方审核把关流于形式，随意放宽药品使用指征，直接造成统筹基金不当流失。辖区各定点诊所、门诊部要以此案例为警示，常态化组织医护人员学习医保药品目录、药品支付限定条件等政策文件，牢牢把控处方开具源头关口，做到因病施治、合理用药，杜绝无指征用药、超适应症报销等违规行为，切实筑牢医保基金安全运行屏障。