共悦·梁栋教授：证据更新，获益升级——T-DXd重塑HER2阳性乳腺癌non-pCR人群辅助治疗格局

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T-DXd单药辅助治疗3年iDFS达92.4%，复发风险降低53%；2026 ASCO安全性更新进一步明确ILD风险因素，辅助放疗人群肺部毒性可控可逆。

引言：

人表皮生长因子受体2（HER2）阳性早期乳腺癌的新辅助治疗后，仍有相当比例患者未能达到病理完全缓解（non-pCR），复发风险显著升高[1]。尽管恩美曲妥珠单抗（T-DM1）已通过KATHERINE研究确立了non-pCR人群的标准辅助治疗地位，其高危亚群的预后仍不理想，且中枢神经系统（CNS）复发风险未得到有效控制，是当前辅助治疗亟待重点关注的瓶颈[2,3]。

DESTINY-Breast05（DB05）研究[4]通过头对头设计证实，德曲妥珠单抗（T-DXd）较T-DM1可将3年侵袭性无病生存（iDFS）率从83.7%提升至92.4%，复发风险降低53%（HR=0.47），并提示了T-DXd预防脑转移的潜力。在安全性方面，2026年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会公布了DB05研究的次要安全性分析，系统性的厘清了T-DXd相关间质性肺病（ILD）与放射性肺炎（RP）的风险因素[5]。

值此契机，医学界肿瘤频道特邀河南省人民医院梁栋教授，围绕DB05研究，探讨T-DXd如何重塑HER2阳性non-pCR患者的辅助治疗格局，以期为临床实践提供指导。

治疗困局——non-pCR患者复发风险高，高危亚群与脑转移仍是痛点

尽管曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶新辅助治疗显著提高了病理完全缓解（pCR）率，但临床实践中仍有40%-60%的患者经新辅助治疗后未达到病理完全缓解（non-pCR）[1]。而新辅助治疗后non-pCR的患者，其复发风险显著高于pCR人群[6,7]。针对这一临床困境，KATHERINE研究通过长期随访证实，T-DM1显著改善了HER2阳性早期乳腺癌non-pCR人群的预后，其3年iDFS率达88.3%，7年iDFS率达80.8%，由此确立了T-DM1在该人群中的标准治疗地位[2]。

然而，随着研究的推进，KATHERINE研究也揭示了T-DM1在特定高危人群中的疗效边界[3]：在初诊不可手术、激素受体阴性（HR-）或术后淋巴结阳性等高危亚群中，T-DM1组7年iDFS分别仅为约66.7%、75.0%和71.6%，远低于总体人群的80.8%，提示这部分患者在标准治疗下存在较高的远期复发风险。在脑转移防控方面，T-DM1组与曲妥珠单抗组的脑转移累积发生率相当。且CNS作为首次复发部位的发生率在T-DM1组为7%，曲妥珠单抗组为5.1%，未能降低CNS复发风险。

在此背景下，临床亟需一种疗效更强、能够预防脑转移、且能覆盖不同HER2表达水平的术后辅助药物，以进一步降低高危人群的复发风险。

破局之证——DB05聚焦高危人群，3年iDFS 92.4%推动辅助治疗标准更新

在此背景下，国际多中心开放标签、随机对照的III期DB05研究[4]应运而生，旨在头对头比较术后辅助T-DXd与T-DM1在高危残留HER2阳性早期乳腺癌中的疗效与安全性。研究共纳入1635例接受新辅助治疗后仍存在残留浸润性疾病、且具有高危复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者，按1:1随机分配接受至T-DXd或T-DM1治疗。主要终点为iDFS，关键次要终点为无病生存期（DFS），其它次要终点为总生存期（OS）、无远处复发间期（DRFI）、无脑转移复发间期（BMFI）及安全性。值得关注的是，研究聚焦于高危non-pCR患者，初诊不可手术的患者约52%，术后淋巴结阳性的患者约80%，HR阳性的患者约71%，对临床高危患者具有直接的参考价值。

图1 DB05研究设计

中位随访约30个月，在意向治疗（ITT）人群中，T-DXd组3年iDFS率达92.4%，较T-DM1组83.7%绝对获益8.7%，侵袭性疾病复发或死亡风险降低53%（HR=0.47;P<0.0001）。次要终点方面，T-DXd同样展现出全面优势：T-DXd组与T-DM1组3年DFS率分别为92.3%与83.5%（HR 0.47;P<0.001）；3年DRFI率分别为93.9% vs 86.1%（HR=0.49），提示T-DXd在防控远处转移方面同样优势显著，为改善长期生存奠定基础。

图2 ITT人群的3年iDFS率

在脑转移防控方面，既往DESTINY-Breast03（DB03）、DESTINY-Breast09（DB09）及DESTINY-Breast12（DB12）研究已在晚期治疗阶段系统证实，T-DXd对稳定性及活动性脑转移均具有确切的治疗活性，其颅内客观缓解率（ORR）及无进展生存期（PFS）均显著优于对照方案，且脑转移发生率极低[8-11]。前移至早期辅助治疗中，DB05数据显示，T-DXd组脑转移事件发生率为2.1%，T-DM1组为3.2%，3年BMFI率分别为97.6%与95.8%，CNS复发风险降低36%（HR=0.64），虽未达统计学显著性，但数值上呈现降低趋势[4]。上述结果共同勾勒出T-DXd治疗HER2阳性乳腺癌下的脑转移防控潜力，并提示对于新辅助治疗后non-pCR患者，T-DXd不仅是强化辅助的标准选择，更有望成为降低远期脑转移复发风险的关键策略。

图3 ITT人群的次要终点结果

亚组分析进一步提示，无论患者基线特征如何，T-DXd组均显示出一致获益。且该获益趋势在高危患者中同样亮眼：在初诊不可手术患者中，T-DXd组与T-DM1组3年iDFS率分别为92.0% vs 79.4%（HR=0.41）；术后淋巴结阳性患者中，两组3年iDFS率分别为92.5% vs 82.5%（HR=0.43）；HR-患者中，两组3年iDFS率分别为89.4% vs 75.6%（HR=0.37），为高危non-pCR患者提供了更优的术后辅助选择。

图4 亚组分析结果

安全廓清——2026 ASCO更新明确ILD风险因素，辅助放疗耐受良好

在安全性方面，DB05中两组≥3级不良事件发生率相近，分别为50.6%与51.9%。T-DXd组最常见不良事件为恶心（71.3%）、便秘（32.0%）、中性粒细胞计数减少（31.6%）及呕吐（31.0%），以胃肠道和血液学毒性为主，与既往研究一致，未出现新的安全信号[4]。

经独立委员会裁定的药物相关ILD是T-DXd最受关注的不良事件。T-DXd组发生率为9.6%，以1-2级为主，≥3级发生率仅1.1%，整体安全性可控。在接受辅助放疗的人群中，研究者报告的放射性肺炎（RP）在两组发生率相近（31.4% vs 30.5%），且均为1-2级，无≥3级事件。

由于辅助治疗患者常需联合放疗，而放疗本身具有肺部损伤风险，临床医生对T-DXd与放疗联用是否会进一步增加ILD风险、以及最佳给药时机尤为关注。2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）报告的DB05数据[12]显示，接受同步或序贯辅助放疗的患者ILD整体发生率为10.0%，且多数为1-2级；其中同步放疗组ILD发生率为9.6%，序贯放疗组为10.7%，两者无显著差异，提示辅助放疗时序并不影响T-DXd相关ILD的发生率或严重程度。

图5 ILD、RP发生率与恢复情况

在此基础上，2026年ASCO年会公布的次要安全性分析[5]进一步验证了T-DXd在辅助放疗背景下的肺部安全性：一方面，T-DXd组多数ILD（77.9%）与RP（54.2%）事件为低级别且可恢复，ILD的恢复情况独立于放疗时序（同步或序贯）；另一方面，首次ILD、RP事件并不增加后续ILD或RP的发生风险及严重程度。这一结果支持在同步或序贯辅助放疗场景下使用T-DXd。

图6 患者的首次ILD事件发生率与第二次ILD/RP事件发生率

图7 患者的首次RP事件发生率与第二次ILD/RP事件发生率

此外，该分析首次识别了经判定的药物相关ILD发生风险因素。在两个治疗组中，ILD发生率存在明显地域差异，日本患者相对更高，但不同种族亚组间的ILD发病率相近，提示高ILD风险可能与地域而非单纯种族分类相关。同时，基线中度肾功能受损患者的ILD发生率高于肾功能正常者，说明基线肾功能状态是重要的风险因素。

上述数据共同勾勒出T-DXd在辅助治疗场景下的安全性轮廓：ILD虽为需要关注的不良事件，但其整体可控、多数可逆，且与辅助放疗的联合并未叠加额外风险。这为T-DXd的临床长期应用提供了重要依据，也凸显了基于风险因素进行个体化监测与规范化全程管理的重要性。

总结与展望——从标准确立到精准治疗的新格局

基于DB05研究的阳性结果，T-DXd于2026年经美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于HER2阳性早期乳腺癌的辅助治疗，并已纳入中外权威指南：

2026 V6版《美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南》将T-DXd单药作为具有高复发风险的新辅助治疗后non-pCR HER2阳性早期乳腺癌患者的推荐方案，为该群体的辅助治疗提供了全新选择[13]。

在中国，T-DXd单药已纳入《CSCO乳腺癌诊疗指南（2026版）》II级推荐，用于HER2阳性早期乳腺癌non-pCR患者的辅助治疗[1B证据][14]。

展望未来，T-DXd向临床治愈的迈进仍有诸多探索空间。联合免疫检查点抑制剂等药物的增效策略、基于循环肿瘤DNA或微小残留病灶的动态监测指导适应性治疗、以及生物标志物驱动的治疗策略等，均将成为后续研究的重点方向。随着精准分层与全程管理的持续完善，HER2阳性早期乳腺癌的临床治愈目标正从愿景加速照进现实。

专家简介

梁 栋 教授
河南省人民医院

• 主任医师 医学博士 硕士研究生导师

• 河南省人民医院乳腺外科

• 河南省人民医院经五路院区（河南省生殖妇产医院）乳腺外科主任

• 国家二级心理咨询师 美容主诊医师

• 河南省人工智能与机器人医用学会乳腺外科专委会副主任委员

• 河南省医学会乳腺病学分会常务委员

• 河南省健康管理学会女性乳房健康管理分会常务委员

• 河南省妇幼保健协会乳腺保健专业委员会常务委员

• 河南省健康科技学会乳腺专业委员会常务委员

• 郑州市抗癌协会乳腺癌精准诊疗专委会副主任委员

参考文献

[1]Krasniqi E, et al. Tolerability and Preliminary Outcomes of Adjuvant T-DM1 in HER2-Positive Breast Cancer After Neoadjuvant Therapy: The ATD Study. Cancers. 2024; 16(23), 4104.

[2]Geyer CE Jr, et al. Survival with Trastuzumab Emtansine in Residual HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;392(3):249-257.

[3]Mamounas EP, et al. Adjuvant T-DM1 versus trastuzumab in patients with residual invasive disease after neoadjuvant therapy for HER2-positive breast cancer: subgroup analyses from KATHERINE. Ann Oncol. 2021;32(8):1005-1014.

[4]Loibl S, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Residual HER2-Positive Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2026 Feb 26;394(9):845-857.

[5]Michael U, et al. Secondary safety analysis of trastuzumab deruxtecan (T-DXd) vs trastuzumab emtansine (T-DM1) in DESTINY-Breast05: Clinical and demographic risk factors of interstitial lung disease (ILD) and radiation pneumonitis. Abstract 516. ASCO 2026.

[6]Boman C, et al. Prognosis After Pathologic Complete Response to Neoadjuvant Therapy in Early-Stage Breast Cancer: A Population-Based Study. J Natl Compr Canc Netw. 2025 Mar 12;23(4):e247093.

[7]Cortazar P, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):164-72.

[8]Hurvitz SA, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer patients with brain metastases from the randomized DESTINY-Breast03 trial. ESMO Open. 2024 May;9(5):102924.

[9]Tolaney SM, et al. Trastuzumab Deruxtecan plus Pertuzumab for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med. 2026 Feb 5;394(6):551-562.

[10]Harbeck N, et al. Trastuzumab deruxtecan in HER2-positive advanced breast cancer with or without brain metastases: a phase 3b/4 trial. Nat Med. 2024 Dec;30(12):3717-3727.

[11]Hans Wildiers, et al. Outcomes by hormone receptor (HR) status in patients (pts) with HER2+ advanced/metastatic breast cancer (mBC) with brain metastases (BM) treated with trastuzumab deruxtecan (T-DXd): a post-hoc subgroup analysis of DESTINY-Breast12. 2025 SABCS PS5-01-27.

[12]Loibl S, et al. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) vs trastuzumab emtansine (T-DM1) in patients with high-risk human epidermal growth factor receptor 2-positive (HER2+) primary breast cancer (BC) with residual invasive disease after neoadjuvant therapy: Interim analysis of DESTINY-Breast05. 2025 SABCS.RF6-01.

[13]Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer (Version 6.2026). NCCN官网, 2026.

[14]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2026 [M]. 北京：人民卫生出版社, 2026.

*本内容来自于北京慢性病防治与健康教育研究会的健康中国慢性病管理行动项目——肿瘤前沿进展与临床提升行动，感谢第一三共（中国）投资有限公司支持。

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。