家医签约案例丨躬身基层沃土 守好健康之门

家医签约 · 基层实践 2026.08.19

躬身基层沃土 · 守好健康之门

青岛市崂山区社区卫生服务中心 · 家庭医生签约服务实践记录

三个典型案例 · 印证健康守门人双轨价值

家医签约 基层实践

作者：青岛市崂山区社区卫生服务中心 于雪莲

EDITOR'S NOTE

红船精神 · 基层实践

本案例以青岛市崂山区社区卫生服务中心家庭医生为实践主体，聚焦基层首诊能力提升与分级诊疗有效落地。针对基层常见病管理粗放、疑难危重症识别不足等核心问题，强化家庭医生全科系统思维与规范诊疗、转诊流程。以三个典型案例表明，家庭医生作为「健康守门人」，其核心价值在于常见病的精细化管理与危重症的早期识别双轨并重，通过持续培训、信息互通和政策支撑，可显著提升居民健康获得感，筑牢分级诊疗网底。

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机构介绍

ABOUT THE CENTER

崂山区社区卫生服务中心成立于 2009 年，建筑面积 1.1 万平方米，现有职工 134 人，服务人口约 13 万。开业 16 年来，中心探索形成了「医疗与公卫紧密融合、机构与街道社区紧密融合、机构与综合医院紧密融合」的良性发展机制，2025 年实现医疗门诊量 15 万人次、健康查体 15 万人次的「双十五万」服务量，建成特色专病专科 6 个。2025 年 2 月 6 日，《健康报》以《一支家医团队　双轮驱动服务》为题报道了中心家庭医生工作的经验做法。中心家庭医生长期扎根基层，以全科诊疗为基础，以慢病管理为抓手，以医联体协作为支撑，致力于做实分级诊疗的首道防线。

家医团队深入社区开展健康查体，把服务送到居民身边

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问题分析

CHALLENGES

在分级诊疗体系中，基层家庭医生面临三重挑战：

其一，常见病、多发病患者基数庞大，但管理易陷入「开药—随访」的机械循环，缺乏对治疗无效或病情变化的深度追问，导致继发性病因漏诊；其二，药源性及罕见病识别能力不足，患者自行用药史常被忽略，危及生命的电解质紊乱或神经退行性病变难以及时捕捉；其三，与上级医院的信息互通和转诊效率仍有提升空间，部分危急重症患者可能错失早期干预窗口。这些问题直接影响居民对基层首诊的信任度，也制约分级诊疗的实质性推进。

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方案设计

STRATEGY

针对上述问题，中心制定「三融合+双提升」方案，从机制、能力、工具三个层面系统部署：

机制层面

深化与青大附院、齐鲁医院等医联体单位的绿色通道协作，建立「基层筛查—精准转诊—术后康复回社区」闭环；完善家庭医生签约患者动态健康档案。

能力层面

定期开展全科病例讨论和指南更新培训，重点强化「红旗征」识别、「反常信号」自查清单，引导医生对治疗不达标、症状进行性加重等情形主动启动扩展检查。

工具层面

依托中心配备的动态血压监测、肾上腺 CT、电解质快速检测等设备，在基层即可完成继发性高血压初筛，减少患者往返奔波。

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实施过程

CASES IN PRACTICE

家庭医生仔细问诊，把每位签约居民的健康放在心上

CASE 01

继发性高血压筛查

43岁 · 女性 · 病史1年

于女士，高血压病史 1 年，单药控制良好，近 2 月三种降压药联用血压仍 150-160/90-105 mmHg。接诊后按规范安排动态血压、尿常规、肾功能、电解质及肾上腺 CT，发现血钾 3.48 mmol/L、左侧肾上腺腺瘤（直径近 3 cm），高度怀疑原发性醛固酮增多症。立即通过医联体绿色通道转诊青大附院崂山院区泌尿外科，行微创腺瘤摘除术，术后次日血压恢复正常，停用降压药。术后一周复诊，患者血压平稳，对基层首诊表示充分认可。

签约居民的每一次血压测量，都是家庭医生观察病情的窗口

CASE 02

药源性高血压排查

85岁 · 男性 · 病史20年

王大爷，高血压 20 年，单用缬沙坦长期稳定。近 2 月头晕心悸，自测血压 160-180/90-100 mmHg，三联降压两周仍不达标。按规范急查电解质和肾上腺 CT，示血钾仅 2.7 mmol/L（重度低钾），右侧肾上腺增粗。第三次追问用药史得知其自行服用甘草片近两个月（每日五六片）。考虑为甘草酸致假性醛固酮增多，立即停用吲达帕胺和甘草片，口服联合静脉补钾，并转诊上级。两周后血钾升至 3.8 mmol/L，一月后恢复缬沙坦单药，血压稳定在 130/80 mmHg，症状消失。患者对家庭医生的细致追问深表感激。

CASE 03

罕见病早期识别

60岁 · 男性 · 乏力半年

王大叔，因「乏力半年」来诊，进行性加重，近三月出现进食打呛、说话不利索、干咳及阵发性腹部肌肉痉挛。查体双上肢肌力 5-级。基层虽无肌电图，但依据「进行性加重乏力 + 球部症状 + 运动神经元体征」组合，高度怀疑运动神经元病。通过医联体转诊至齐鲁医院青岛院区神经内科，经确诊为运动神经元病。虽无法治愈，但及早启动了气道管理和延缓进展干预，为患者争取了宝贵时间。

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效果评估

OUTCOMES

三个案例均实现了「基层首诊精准识别 — 医联体高效转诊 — 针对性治疗 — 康复随访闭环」的完整链条。家医签约慢病规范管理近 10 年，中心辖区内慢病患者控制指标逐年提升，急危重症精准、快速转诊及处置较前明显改善，居民对家庭医生信任度调查满意率升至 93%。经《健康报》专题报道后，相关经验在区域内得到推广。

与签约居民面对面交流，让信任在每一次倾听中生长

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思考与讨论

REFLECTIONS

上述实践深刻印证：家庭医生的核心价值在于「压舱石」与「侦察兵」的双重使命。面对「反常」信号必须保持警觉，不满足于常规处理，而是按规范流程系统排查。同时，药源性问题的追问需更加细致，患者自行用药史应作为常规问诊项目。

未来需持续加强基层医生系统化培训，尤其注重危急重症预警能力；完善医联体内信息共享平台，确保转诊前后诊疗数据无缝衔接；政策层面进一步优化基层设备配置和绩效激励，让家庭医生既有动力也有能力守好健康之门。

CLOSING

健康守门，不在宏大叙事，而在每一次精准的诊疗判断、每一次及时的转诊联系中。这，正是基层医生对居民最坚实的承诺。

近期活动

编辑：朱红剑　校审：郑艳玲