北京
▍来源：赛柏蓝药店 作者：酒浅
8月19日，国家医保局发布了《全民医疗保障“十五五”规划》，其中多项条款规定涉及药店，对经营有重大影响，值得行业人士关注研究。
文件要求，对医保目录内纳入集采的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。研究推进集采药品医保与医药企业直接结算工作，推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店。
这意味着，药店销售非中选高价药品时，超出医保支付标准部分，未来可能需要患者自付。另外，集采“三进”行动将是未来5年的重点工作，在国家医保局大力推进下，“集采药品进药店”的进程迎来全面加速期。
值得一提的是，国家医保局公布了9个医保大数据监管模型，其中2个（药店监管模型、药品追溯码监管模型）与药店经营高度关联。相关信息如下：
1.住院监管模型。重点筛查虚假住院、异常住院、分解住院等问题线索。
2.门诊监管模型。筛查超量开药、虚构门诊服务等问题线索，重点监控慢特病门诊费用异常。
3.药店监管模型。筛查空刷套刷医保凭证、套现、诱导冲顶消费等问题线索。
药店行业影响：该模型专门筛查药店医保违规行为，结合目前的药品追溯码全场景应用来看，药店那种传统的靠信息差、靠"小动作"套取医保基金的操作基本没有施展空间，再叠加"十五五"期间全国定点医药机构现场检查全覆盖的要求，医保不合规的药店退出压力陡增。
4.药品耗材监管模型。探索高值药品、耗材滥用或超常规使用预警。
5.参保人监管模型。建立参保人就医购药画像，识别冒用医保身份，监测参保人短期多次跨院就医购药疑点。
6.药品追溯码监管模型。持续完善基于药品追溯码的监管模型，查处倒卖医保药品等违法违规行为，进一步拓展药品追溯码的多场景应用。
药店行业影响：随着药品追溯码应用愈发深化，未来"追溯链条全程留痕"成为硬性要求，相关追溯监管也越来越严。
在这种环境下，药店一盒药若出现2次及以上销售记录即触发"回流药/串换"预警，部分药店靠回收医保药转卖、空刷医保凭证、串换药品套取进行医保套利的情况，未来将基本消失。
相对应地，供应链规范、ERP系统成熟、具备数字化风控能力的药店企业可借追溯码应用契机巩固自身的合规护城河。
7.影像云监管模型。基于影像云数据，探索识别虚假检查、不合理重复检查等问题。
8.DRG/DIP监管模型。基于全口径临床诊疗数据，探索筛查高编分组、高套分值、分解住院等问题。
9.异地就医监管模型。探索筛查异地就医异常线索。
文件还强调，推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，深化与公安、药监等部门联查联办，推动打击倒卖医保“回流药”形成监管闭环。
单一药品零售＆医保支付
药店要降低依赖性
通过以上，药店须清醒认识到，集采药品进药店叠加医保支付标准锚定中选价，受此影响，药品毛利收窄的趋势还会持续下去。
对此，企业要学会把集采品种变成引流工具，通过其他方式弥补盈利上的亏失，例如专业药学服务和“非药”业务。
另外，药店监管模型+药品追溯码监管模型形成“双监控”，药店空刷套现、串换药品、倒卖回流药等这些传统违规的“野路子”基本凉凉。所以，药店只要纳入医保，违规经营就很难有操作空间了。
有业内观点直言，药店别再研究怎么逃避医保监管了，现在当务之急是建立完善的医保合规体系，查漏补缺，在未来5年的行业洗牌潮中靠合规站稳脚跟。
同时，药店企业更要好好磨炼门店的经营能力，尤其是要降低单一药品销售、医保支付的依赖，向专业化＆多元化方面积极转型。
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