北京
在即将印发的按病种付费3.0版分组方案中，新增了一项制度安排：国家层面推荐基层病种，其中DRG基层病种31个，DIP基层病种127个。
01
什么是基层病种
基层病种，是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，相关医疗机构具备承接能力且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。
这里有三个“关键词”：
一是“适宜”。基层病种的临床路径清晰、诊断标准和治疗方案成熟，基层有能力规范处置。二是“有承接能力”。经过实际收治数据验证，基层确实接得住。三是“常见病、多发病”。受益面广，涉及大量参保群众的日常就医需求。
基层病种的核心机制是“同病同付”：即在一个统筹区内，基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准。
基层病种“同病同付”的设计，就是要让支付标准更好地匹配不同级别医疗机构的功能定位。需要明确的是，推荐基层病种是支付管理工具，不是诊疗权限的划分。医疗机构收与不收、如何收，属于诊疗自主权范畴，不因病种是否纳入基层病种而改变。参保群众选择在哪一级医疗机构就医，属于个人就医选择权，同样不因基层病种而受限。
从病种结构看，此次31个DRG基层病种中，内科病种27个、手术操作病种4个。内科病种覆盖了基层日常诊疗中最常面对的高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；手术操作病种选取了阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术，这些都是技术成熟、基层具备开展条件的一二级手术。DIP方面，127个病种中内科病种97个、手术操作类30个，覆盖了呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病。
02
怎么选出来的
基层病种的遴选经过了严格的数据筛选、部门协同和专家论证程序。
据了解，整个遴选过程，国家医保局医药管理司与国家卫生健康委基层司保持了充分衔接，与基层司前期梳理出适宜基层开展的病种逐一比对：剔除急诊抢救处置的、诊疗复杂程度较高的、下级医疗机构上转的，以及基层收治能力不足的病种；同时对一二级手术操作类病种适当增补。DRG与DIP两种技术路径的基层病种范围也保持了相对统一。
在此基础上，基层病组的确定还经过了多轮专家论证，确保筛选出的基层病种，符合基层定位，范围总体稳妥。
03
“推荐病种”的制度安排
此次发布的基层病种不是强制执行的清单。这是制度设计上的一个重要考量。
不同地区基层医疗机构的服务能力存在客观差异，不宜以同一份清单简单覆盖。文件明确“地方可结合实际细化调整”，国家提供统一的遴选框架和参照系，各省、各统筹地区根据本地基层实际能力、疾病谱特征和历史数据，划定自己的基层病种范围，确定支付标准和执行节奏。
过去各地在基层病种划定上开展了积极探索，但标准和参照系不尽一致。国家推荐基层病种，为各地提供了统一的遴选框架和方法论参照，使各地的基层病种工作能够在共同的起点上推进，同时保留了充分的因地制宜空间。
同时，推荐不是“免责”，各地在细化调整时，仍需对本地基层病种范围的科学性、合理性和可行性负责，不能简单以“国家推荐”为由回避属地管理责任。国家层面提供的是制度框架和方向指引，具体落地的质量取决于各地的实际工作。
04
后续安排
上述基层病种将随DRG/DIP3.0版分组方案及技术规范一并印发。后续，国家医保局将加强监测分析和动态调整，推动基层病种与3.0版分组方案协同落地。
动态调整意味着基层病种不是一成不变的。随着基层服务能力的提升、疾病谱的变化、地方实践的反馈，病种范围将持续优化，确保支付标准与临床实际始终保持匹配。后续各地如何因地制宜落地、如何在实践中动态调整、如何与基层能力建设形成正向循环，将是这项制度真正发挥价值的关键所在。
作者 | 党当当
来源 | 依保儿故事微信公众号
编辑 | 符媚茹 徐冰冰 刘新雨
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