病例分享丨环泊酚在缩窄性心包炎患者心包剥脱手术麻醉中的应用

缩窄性心包炎心包剥脱术是高风险心脏外科手术，围术期麻醉管理难度极大。患者长期受增厚钙化的心包束缚，心肌顺应性极差，循环代偿能力几近耗竭，麻醉诱导与术中操作的微小刺激都可能诱发难以逆转的循环崩溃。此类手术麻醉管理的核心要点，在于麻醉药物的选择、术者与麻醉团队对剥脱时机的精准预判、个体化分阶段容量管理策略，同时术后高度警惕并积极防治低心排综合征。

本文报道1例ASA Ⅳ级患者在该手术中的麻醉管理经验，重点探讨新型GABAₐ受体激动剂环泊酚的临床应用价值，为此类高危心脏手术的麻醉用药及围术期精细化管理提供可靠的临床参考。

一、病例资料

男性，54岁，主诉：活动后心累、气促1年余。

现病史：患者于入院前1年余无明显诱因出现活动后心累、气促，伴下肢水肿，无胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血症状，曾于当地医院就医，予以药物治疗后好转，被建议到上级医院进一步诊治，遂到四川大学华西医院就诊，诊断为缩窄性心包炎，予以药物治疗后好转，并建议进一步手术治疗，但因住院原因，未进一步手术治疗。随病程进展，患者上述症状逐渐加重，性质同前，为求进一步诊治，到我院就医，门诊以“缩窄性心包炎”收入院。

既往史：3年前行左下肢骨折手术；1年前行下肢骨折内固定物取出术。

术前诊断：（1）慢性缩窄性心包炎；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（3）多浆膜腔积液；（4）慢性心功能不全急性加重；（5）心功能Ⅲ级（NYHA分级）；（6）肺结节；（7）冠状动脉肌桥。

拟行手术：心包剥脱术。

二、术前评估及麻醉预案

术前体格检查

体温36.7℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血压111/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），慢性病容，口唇无发绀，颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及痰鸣音。心界无扩大，心率85次/min，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。

辅助检查

肝、肾功能全套静脉血化验

血气分析

B型心钠素测定、红细胞沉降率、抗O、C反应蛋白

电解质、甲功五项

心脏超声

腹部彩超（肝、胆、胰、脾）

胸部CT

血管成像（冠状动脉CT）

心电图

冠脉造影

左、右冠状动脉起源正常，呈右优势型分布。左主干管壁光滑，未见明显狭窄及阻塞性病变。前降支近段管壁光滑，中段见肌桥，收缩期压迫最重约60%，远段管壁光滑，对角支未见明显狭窄，血流TIMI 3级。回旋支及其钝缘支管壁光滑，未见明显狭窄及阻塞性病变，血流TIMI 3级。右冠近段管壁光滑，中段管状偏心性狭窄50%，远段管壁光滑，未见明显狭窄及阻塞性病变血流TIMI 3级。

术前评估

1.心血管系统

心电图：窦性心律，78次/min，T波倒置（I、AVL、II、III、AVF、V3、V4、V5、V6）。

心脏超声：心尖区弧形强回声带；心包不均匀增厚，与心肌相对运动减低，室间隔可见抖动，左房增大，右房稍大，肺动脉稍增宽，左室收缩功能正常，考虑缩窄性心包炎超声改变。

心功能III级(NYHA分级)，活动后有心累、气促。

代谢当量：2 MET。

2.呼吸系统

肺：呼吸运动一致，语颤双侧对称，双肺叩诊清音，肝浊音界正常，语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

胸部CT：（1）双肺散在渗出、炎变，部分慢性炎变；（2）左肺上叶尖后段磨玻璃小结节，请随诊；（3）双侧胸腔及右侧叶间裂少量积液；（4）主动脉及冠脉钙化，心包增厚伴钙化，右心房小气泡影。

3.肝、肾功能

超声：肝、胆系、胰腺、脾脏超声未见明显改变，腹腔积液。

小便：正常。

检验：凝血正常；胆红素、肌酐轻度升高；血钠、氯轻度降低。

4.营养状况

总蛋白58.1 g/L、白蛋白33.6 g/L、球蛋白24.5 g/L、白球比1.37、血红蛋白137 g/L。

综合评估：ASA IV级

麻醉预案

三、术中管理

麻醉过程

8:00 患者入室，吸氧，常规心电监护、体外除颤电极、BIS电极、保温。

8:05 静注舒芬太尼5μg、咪达唑仑1mg。

8:10 局麻下行左侧桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管术，监测血气、ACT。

8:25 将备好的血管活性药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油）及1%利多卡因与中心静脉导管连接妥当。

8:35麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵100mg、环泊酚12.5mg、2%利多卡因20mg。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），环泊酚0.8～1.0 mg/（kg·h）。

8:40 完成气管插管，经口放置体温探头。

9:15 手术开始。

麻醉前血气分析

关键转折点

10:20 外科医师在未完全松解左心情况下，改变手术路径，松解右心及上、下腔静脉缩窄环。此时采取头高足低位，静注呋塞米，并予硝酸甘油扩张外周血管。

12:20 手术结束。

四、术后管理

患者术后带管转入ICU，4h35min后试停呼吸机，观察30min后顺利拔除气管插管。

术后完善床旁血气、超敏C反应蛋白、肝肾功能、电解质、B型心钠素、心肌标志物、胸部CT、心脏超声等检查。

血气提示氧合尚可，酸碱状态基本平稳；胸部CT较术前对比：右侧气胸已吸收，左肺下叶感染稍减轻，右侧胸腔积液稍增多，其余大致同前；心脏超声提示心包剥脱术后改变，室间隔抖动，左房稍大，左室收缩功能正常，心包少量积液。

五、思考与总结

1.缩窄性心包炎病理生理特点

缩窄性心包炎是心包慢性炎性病变导致心包增厚、粘连、钙化，限制心脏舒张期充盈，心输出量降低，最终引起全身循环障碍的综合征。结核性心包炎是主要病因，纵隔放疗、类风湿关节炎、心脏手术创伤、化脓性心包炎等慢性刺激亦可诱发。

其病理生理机制在于：缩窄的心包导致双侧心室舒张期充盈受限，心室顺应性显著下降，舒张末期容积减少。右心系统表现为体循环淤血：腔静脉回流受阻→静脉压升高→颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、胸腔积液。左心系统表现为肺循环淤血：肺静脉回流受阻→肺淤血→劳力性呼吸困难、端坐呼吸，严重时可诱发肺水肿。

2.手术的要点与风险

胸骨撑开需缓慢轻柔，避免过度牵拉致心包紧绷，引发心室充盈锐减及血压骤降，警惕急性心源性休克。标准剥脱顺序：先流出道后流入道，先左心后右心，即升主动脉→左室流出道→右室流出道→房室环→上下腔静脉缩窄环。高危操作警示：分离上下腔静脉入口缩窄环时，静脉壁菲薄，易撕裂导致难以控制的大出血，需精细分离。

临床提示：心包剥脱术是缩窄性心包炎唯一有效的根治手段，确诊后应尽早手术，避免心肌长期受压导致不可逆的心肌萎缩。

3.麻醉管理的要点

麻醉诱导：力求平稳，选用对循环影响小的药物。

监测要点

常规监测：除常规监测外，需进行动静脉穿刺置管，监测有创动、静脉压力。

深度监测：监测麻醉深度，避免麻醉过浅或过深。

高级监测：有条件可进行心排出量监测或TEE监测，指导容量及血管活性药使用。

血气分析：监测血气，指导补液及纠正水电解质紊乱。

容量管理策略

剥脱前“量出为入”，维持血压稳定，必要时给予利尿剂；剥脱后严格“限制补液”，防止回心血量骤增诱发急性心衰、肺水肿。

关键阶段处理

术中注意手术牵拉及电刀刺激可能诱发心律失常，及时叫停操作并对症处理。剥脱后心脏长期受压致心功能相对低下，回心血量骤增易引发低心排及低血压，需给予强心药，可联用扩血管药、利尿剂改善循环。

术后管理

继续强心、利尿，严格限液；密切监测CVP及Flotrac/PiCCO参数（SVRI、CO、EF等），指导血管活性药及液体治疗。心肌萎缩、外周淤血水肿及手术所致室壁水肿易诱发充血性心衰，是术后主要死亡原因，需精准监测与治疗。

4.环泊酚的应用优势

（1）呼吸、循环抑制轻，血压更平稳，可减少血流动力学波动。

（2）BIS曲线更平稳，可减少低BIS事件发生风险。

（3）整体不良事件发生率低，苏醒质量更高。

环泊酚作为新型GABAₐ受体激动剂，安全窗更宽，具备呼吸、循环抑制轻、BIS更稳定、更少的注射痛的临床优势，是全麻手术中安全平稳的理想麻醉用药。

- 病例点评 -

张莉 教授

临床价值：本例为合并冠心病、冠脉肌桥、心功能Ⅲ级的高危缩窄性心包炎心包剥脱麻醉病例，属于临床极具代表性的重症心脏麻醉场景。病例完整呈现限制性心包疾病独特的围术期循环管理逻辑，重点展示环泊酚对循环脆弱患者的稳定作用，分阶段容量调控、多维度血流动力学监测方案可直接用于临床借鉴推广。

诊疗规范：本病例病史采集条理清晰，术前全套生化、血气、感染、心肌标志物、甲状腺功能、凝血检验完备，术前基础资料完整。术前麻醉预案设计全面，覆盖多维度监测方案、分阶段容量管理策略，同时备齐体外循环、IABP、除颤仪等急救设备与全套正性肌力、血管活性、抗心律失常药物，预案预判充分。术中构建多层次监测体系，同步实施有创动脉压、CVP、Vigileo心排量、TEE心脏实时超声、BIS麻醉深度监测，间断动态复查血气指导内环境调控；严格遵循缩窄性心包炎手术特点，区分心包剥脱前、松解中、剥离完成后三期差异化液体管控，容量调控逻辑贴合病理生理改变。术后平稳转运ICU，有序完成呼吸机逐步过渡、早期气管拔管，围术期术前-术中-术后全流程管理措施科学严谨，完全符合心脏外科麻醉临床诊疗指南与操作规范。

病例讨论的学术价值：本案例创新点突出，将新型静脉麻醉药环泊酚系统性应用于缩窄性心包炎这类心室充盈受限、循环储备极差的特殊患者，对比传统丙泊酚，完整记录术中循环、麻醉深度变化数据，填补了环泊酚在高危限制性心脏疾病心包剥脱术中临床应用的实操案例空白。

综合评价及建议：本案例资料详实、诊疗流程完整，兼具临床实用性与创新探索价值，是优质心脏麻醉教学病例。病例选取高危缩窄性心包炎合并多基础疾病，术前完成多系统分层评估，麻醉预案完备覆盖体外循环、IABP急救方案；术中创新应用环泊酚联合TEE、Vigileo多模态血流动力学监测，依据心包剥脱不同阶段实施差异化液体管控，术后早期拔管，整体诊疗行为契合心脏外科麻醉规范。案例核心创新在于系统探索环泊酚在循环储备衰竭心包疾病患者中的应用价值，形成可复制的重症心脏麻醉管理方案，基层推广价值突出。不足在于学术讨论缺少文献佐证，围术期药物剂量、血气干预阈值记录不够细化，药理与病理生理联动分析偏基础。建议补充临床指南与循证文献，细化围术期用药、血气调控指标。

病例点评专家

张莉 主任医师

广元市第一人民医院

◆ 中共党员、主任医师，西南医科大学硕士研究生导师

◆ 广元市学术和技术带头人

◆ 四川省医师协会麻醉学分会委员

◆ 中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会第五届委员

◆ 四川省抗癌协会第二届肿瘤麻醉专委会常务委员

◆ 四川省预防医学会麻醉风险预防与控制分会常务委员

◆ 广元市医学会麻醉专委会候任主任委员

◆ 广元市医学会疼痛专委会第二届副主任委员

◆ 获得1项专利，省医学科技三等奖1项

病例分享专家

黄凡 主治医师

简阳市人民医院

◆简阳市人民医院麻醉手术部 亚专业方向：心胸麻醉

◆擅长超声引导下各类神经阻滞、胃超、术前fast超声筛查

本期病例互动思考

1.缩窄性心包炎心包剥脱术围术期容量管理策略差异显著，临床如何精准把控剥脱前后的个体化容量治疗节点？

2.针对缩窄性心包炎心包剥脱术这类循环极不稳定的高危心脏手术，您在围术期用药与循环管控方面有哪些心得体会？

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