JACC | 葛均波院士、钱菊英教授团队CLEAN研究：静脉尼可地尔能否改善STEMI患者PCI后预后？

对于STEMI患者，急诊PCI能够快速恢复梗死相关冠状动脉的心外膜血流，但血管成功开通并不意味着心肌组织水平的灌注完全恢复。如何进一步改善再灌注、减少缺血再灌注相关损伤，一直是STEMI治疗领域关注的问题。

近日，复旦大学附属中山医院葛均波、钱菊英教授团队牵头开展的CLEAN随机临床试验在JACC发表。通过一项大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价在急诊PCI基础上静脉使用尼可地尔能否进一步改善STEMI患者的长期临床结局。

研究速览·AI生图

从既往积极信号到CLEAN

尼可地尔能否真正转化为临床获益？

尼可地尔兼具ATP敏感性钾通道开放和血管扩张作用，因此长期以来被认为可能具有改善冠状动脉血流及心肌灌注的潜力。

事实上，此前来自日本的临床研究已经观察到了一些积极信号。

2009年发表的一项日本随机研究纳入408例接受PCI的冠心病患者，患者在支架植入前随机接受6 mg静脉尼可地尔或安慰剂。结果显示，尼可地尔组PCI后慢血流发生率明显降低，4.4% vs. 17.8%；在急性冠状动脉综合征患者中，这一差异同样存在。此外，在急性心肌梗死患者中，尼可地尔组峰值CK及CK-MB水平也更低。

更早的研究也曾提示，静脉尼可地尔可能有助于维持急性心肌梗死患者PCI后的微循环完整性和心肌活性。 另有研究发现，静脉联合冠状动脉内应用尼可地尔可改善校正TIMI帧数（cTFC）和ST段回落（STR）等再灌注指标。

这些研究共同提出了一个重要问题：尼可地尔对冠脉血流、心肌灌注等替代指标的改善，究竟能不能进一步转化为死亡、再次心肌梗死、心衰住院等真正的长期临床获益？

这正是CLEAN研究试图回答的问题。

1602例患者、49家中心，直接评价12个月临床结局

CLEAN是一项在中国49家医院开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。

研究共纳入1,602例18～80岁、症状发作12小时以内并拟接受急诊PCI的STEMI患者，并按照1∶1随机分为尼可地尔组和安慰剂组。

尼可地尔组在冠状动脉再灌注前静脉给予6 mg负荷剂量，随后按照6 mg/h持续静脉输注48小时。

研究主要终点为12个月内由以下事件构成的复合终点：

心血管死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建（TVR）以及因心力衰竭非计划住院。

与过去很多研究关注TIMI血流、ST段回落或心肌损伤标志物不同，CLEAN直接把问题推进到了患者真正关心的临床事件层面。

主要终点阴性

静脉尼可地尔未改善整体临床结局

研究结果显示，与安慰剂相比，在急诊PCI基础上应用静脉尼可地尔，并未显著降低12个月主要复合终点的发生风险。

也就是说，此前研究中尼可地尔在冠状动脉血流、心肌灌注或心肌损伤等方面观察到的潜在优势，在CLEAN这样一项更大规模、以临床事件为终点的随机试验中，并没有转化为明确的整体临床获益。

这一结果也与此前部分研究形成了值得注意的对照。例如，上述日本408例随机研究虽然发现尼可地尔显著减少PCI后慢血流，但其12个月主要不良心血管事件并未明显下降；研究者当时也指出，该研究并没有足够统计学效能评价长期临床终点。

从这个角度看，CLEAN实际上回答了此前研究长期留下的一个关键问题：改善再灌注相关指标，并不必然意味着长期临床事件随之减少。

TVR下降，是一个值得继续关注的信号

虽然主要终点为阴性，但CLEAN并非所有结果都完全中性。

在复合终点的组成部分中，研究观察到尼可地尔组靶血管血运重建（TVR）风险降低，RR为0.345（95%CI：0.154～0.771）。

这一结果值得关注，但需要放在主要终点阴性的背景下理解。尤其是对于复合终点组成部分及其他次要分析，在缺乏相应多重比较校正的情况下，更适合作为进一步研究的线索，而不宜单独据此得出尼可地尔能够改善STEMI长期预后的结论。

CLEAN的价值

为“常规使用尼可地尔”划定证据边界

CLEAN是一项典型的、具有临床实践价值的“阴性随机试验”。

此前尼可地尔在STEMI领域并非没有证据，相反，来自日本以及后续多项研究曾反复观察到其在慢血流、ST段回落、TIMI血流或心肌损伤指标方面的积极信号。近年来的系统评价也提示，尼可地尔可能改善STEMI患者部分再灌注相关指标。

但CLEAN进一步提示，当评价标准从“血流是否改善”提升到“患者一年后的心血管事件是否真正减少”时，结论并不相同。

因此，CLEAN研究最重要的意义，并不是简单地证明“尼可地尔无效”，而是更加准确地界定其证据边界：

对于接受急诊PCI的总体STEMI患者，目前缺乏证据支持通过常规围术期静脉尼可地尔进一步降低12个月心血管死亡、心肌梗死、TVR或心衰住院构成的整体临床事件。

与此同时，既往研究观察到的再灌注改善，以及CLEAN中出现的TVR下降信号，也意味着尼可地尔在STEMI中的研究故事并未完全结束。未来的问题可能需要从“是否所有患者都应该使用”，进一步转向哪些病理生理特征或特定患者真正可能从这种治疗策略中获益。

参考文献

Huang D, Wu H, Lu Y, et al; CLEAN Study Group. Intravenous Nicorandil in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary PCI: The CLEAN Randomized Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.07.005.