杭州临平“5·23”电梯轿厢人员滞留特种设备一般事故调查报告

杭州市临平区“5·23”电梯轿厢人员滞留

特种设备一般事故调查报告

杭州市临平区“5·23”电梯轿厢人员滞留

特种设备一般事故调查组

2026年6月25日

目录

一、事故基本情况.............................1

二、事故发生单位以及设备概况.......2

（一）事故发生单位概况...................2

（二）事故电梯概况.......................... 2

三、事故发生过程及应急救援情况.....2

（一）事故发生经过............................2

（二）事故现场情况............................3

（三）事故应急救援情况.....................6

（四）技术分析情况.............................7

四、事故原因.........................................7

（一）直接原因分析..............................7

（二）间接原因分析...............................8

五、责任认定及处理建议........................8

（一）责任认定.......................................8

（二）处理建议........................................9

六、事故防范及整改措施.........................10

（一）狠抓问题整改，抓实使用单位责任落地...... 10

（二）规范维保作业，全面夯实维保工作质量....... 11

（三）坚持举一反三，统筹市区两级全域管控....... 11

一、事故基本情况

2026年5月23日，杭州市临平区乔司街道禧瑞江南府小区21幢1单元东电梯发生轿厢人员滞留事件，两名儿童被困轿厢约2小时13分，未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》和《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规规定，经报请杭州市人民政府批准，按照特种设备一般事故调查简易程序，由杭州市市场监督管理局牵头成立“临平区‘5·23’电梯轿厢人员滞留特种设备一般事故调查组”（以下简称事故调查组），调查组成员由杭州市市场监督管理局、杭州市特种设备检验科学研究院、临平区市场监督管理局、临平区乔司街道办事处相关人员组成。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、委托技术鉴定和综合研判，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，经调查认定，本起事故是一起因使用单位未依法履行电梯困人应急救援义务、应急响应严重缺失，导致电梯被困人员滞留轿厢超过2小时的特种设备一般事故。

二、事故发生单位以及设备概况

（一）事故发生单位概况

北京首万物业服务有限公司杭州分公司（以下简称北京首万杭州分公司），涉事电梯使用单位，公司成立于2018年7月3日，统一社会信用代码：91330110MA2CD3X193，注册地位于浙江省杭州市西湖区留下街道西溪晴雪园20、23幢205室，负责人为王大兵，公司类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围包括物业管理；房地产经纪；企业管理咨询；电子产品（除电子出版物）、多媒体技术的技术咨询；停车场服务；出租商业用房、办公用房；销售：日用百货。

（二）事故电梯概况

涉事电梯为一台曳引驱动乘客电梯，规格型号为ZEXIA，设备代码311010080202004625，制造单位为华升富士达电梯有限公司，投入使用日期为2021年10月，额定载重量1050kg，额定速度1.75m/s，服务层站19/19，维保单位为浙江新奥电梯有限公司，困人事件发生前最近一次维保时间为5月13日，涉事电梯于2025年10月23日通过定期检验，检验结论为合格，检验机构为浙江省特种设备科学研究院，下次检验/检测日期为2026年10月。

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生经过

2026年5月23日17时22分34秒（视频监控系统所显示时间，下同），两名儿童正常进入杭州市临平区乔司街道禧瑞江南府小区21幢1单元东侧电梯，17时23分02秒，电梯突发故障停止运行，两名儿童被困轿厢内。被困后，两名儿童于17时23分04秒通过轿厢内紧急报警按钮向小区物业服务单位北京首万杭州分公司发送求救信号，后续因未得到回应，多次重复揿按紧急报警按钮求援。小区消控室当班值班人员郭兴发连续三次接听报警电话后，均未按照单位制定的电梯困人应急预案要求认真询问核实情况，也未安排巡逻岗前往事发电梯现场确认，同时也未通过视频监控系统核查电梯轿厢内实际情况。第三次接听报警电话后，郭兴发未将话机话筒正确归位，导致后续两名被困儿童无法再次拨通报警电话。直至19时许，两名被困儿童家长发现人员被困电梯，来到消控室寻求帮助，正在消控室处理业主投诉的王大兵接到电梯困人信息后，于19时17分将电梯困人信息告知电梯维保单位浙江新奥电梯有限公司，维保人员接报后于19时28分抵达事发现场，19时36分完成救援操作，将两名被困儿童救出轿厢。被困时长约2小时13分钟。

（二）事故现场情况

1.事故现场勘验情况。该事故电梯位于杭州市临平区乔司街道禧瑞江南府小区21幢1单元东侧。困人事故发生后，使用单位未对事故现场采取保护措施，电梯经维修后已恢复正常运行，原始故障状态未能保留。经现场勘验，事故电梯变频器存在近期更换（拆装）的痕迹，现场电梯运行状态稳定，门锁回路、门的锁紧与闭合、门再开启保护装置及安全回路均工作正常。经勘查，发现事故电梯还存在断电后紧急报警装置应急电源无效等安全隐患。

2.事发时视频监控分析。查看事故电梯监控视频及事故时消控室监控视频。（1）事故电梯：2026年5月23日17时22分34秒，两名儿童进入21幢1单元东侧电梯，17时23分02秒，电梯停止运行，17时23分04秒，一名儿童揿按轿厢紧急报警按钮（图1），17时23分22秒，再次揿按报警按钮，17时24分10秒，第三次揿按报警按钮，后又多次揿按报警按钮，19时36分，维保单位成功施救（图2）。（2）消控值班室：17时24分17秒消控室值班人员郭兴发第一次接听报警电话（图3），17时25分16秒第二次接听报警电话（图4），17时29分32秒第三次接听报警电话（图5），17时29分38秒第三次接听报警电话后话机话筒未归位（图6）。

图1 17时23分04秒第一次揿按紧急报警按钮

图2 19时36分成功施救

图3 17时24分17秒消控室第一次接听报警电话

图4 17时25分16秒消控室第二次接听报警电话

图5 17时29分32秒消控室第三次接听报警电话

图6 17时29分38秒第三次接听报警电话后话机话筒未归位

（三）事故应急救援情况

5月23日19时17分，电梯维保单位浙江新奥电梯有限公司驻场维保人员王强、王祖杭接到物业维保工作群的困人报警信息后，立即从驻地（杭州市临平区乔司街道锦良嘉苑一区2幢1单元404室，距事故电梯约1公里）驱车赶往，于19时28分抵达事故现场。抵达后，王强、王祖杭先从负一层地下室乘21幢1单元西电梯至4层，经单元楼连廊抵达故障的东侧电梯，现场确认故障电梯轿厢停置于4层与5层之间。随后二人沿消防楼梯抵达5层，由王强使用三角钥匙打开电梯层门，再从轿厢外拉开轿门，此时轿厢地坎与层门地坎高度差约1.2米，最终由王强、王祖杭分别将两名被困儿童抱出轿厢，完成救援后立即关闭轿门与层门，至19时36分救援工作结束。

（四）技术分析情况

事故发生后，事故调查组委托杭州市特种设备检验科学研究院对涉事电梯进行了技术分析鉴定。6月16日，杭州市特种设备检验科学研究院出具了《临平区“5·23”电梯轿厢人员滞留事故技术鉴定报告》，鉴定意见如下：

通过笔录询问及现场勘查，5月23日维保人员在困人救援结束后，对涉事电梯进行故障代码消除后电梯恢复正常运行。5月24日该电梯再次发生故障，维保人员拆除涉事电梯变频器并对其进行功能测试，未发现变频器故障，再次安装并紧固变频器，电梯恢复并持续正常运行。本次电梯故障原因为：涉事电梯变频器外围连接发生间歇性接触不良，导致电梯异常停止运行、人员被困轿厢。

四、事故原因

（一）直接原因分析

禧瑞江南府小区消控室值班人员郭兴发严重违规拒不履职，是发生本次事故的直接原因。该值班人员三次接到电梯困人报警电话后，拒不落实应急处置要求，未依规启动应急救援预案、未联系维保单位开展施救，且第三次接听报警电话后未将话机话筒归位，在困人事件发生后1小时53分钟内无人处置，最终造成电梯被困人员滞留轿厢超过2小时，引发本次特种设备一般事故。

（二）间接原因分析

北京首万杭州分公司特种设备安全主体责任落实缺位，系本次险情扩大、造成特种设备一般事故的间接原因。该单位未严格按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》落实管控要求，特种设备日管控、周排查、月调度管控机制流于形式；未严格执行电梯困人应急预案，消控室值班值守、报警信息接收、应急联动处置流程管控缺失；对消控室值班人员日常履职、岗位能力监管失察失管，致使报警险情处置严重滞后，被困人员长时间无法脱困。

五、责任认定及处理建议

（一）责任认定

北京首万杭州分公司。系本次事故责任单位，特种设备安全主体责任落实严重缺位，存在多项违法违规情形：一是特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度流于纸面、未实质落地执行，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条规定；二是未压实特种设备使用安全主体责任，未依规开展消控室值班人员安全教育及应急处置技能培训，对值班人员履职行为、岗位能力监管失察失管，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款规定；三是未确保涉事电梯的智慧电梯系统有效使用；在发生乘客被困故障时，未立即组织救援，违反《杭州市电梯安全管理条例》第二十条第三项规定。北京首万杭州分公司多重管理漏洞叠加岗位人员拒不履职，直接导致险情处置延误、困人超时，最终造成事故发生，承担本次事故主要责任。

（二）处理建议

1.对涉事责任人员处理建议

（1）郭兴发，禧瑞江南府小区消控室当班值班人员。当班期间玩忽职守，拒不履行报警接收、应急上报岗位职责，致使困人险情处置延误、后果扩大，系本次事故的直接责任人，建议由北京首万杭州分公司依据内部管理制度给予严肃处理。

（2）王大兵，北京首万杭州分公司负责人。未依法履行特种设备安全管理主体职责，未督导落实单位特种设备管控、应急管理及人员管控工作，对单位安全管理隐患整改不力，对本次事故负有领导责任，建议临平区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第一项：“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，予以行政处罚。

2.对涉事责任单位处理建议

北京首万杭州分公司。作为本次事故责任单位，安全管理失职导致事故发生及后果扩大，建议临平区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项：“发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款”之规定，予以行政处罚。

3.对其他相关单位的处理建议

浙江新奥电梯有限公司。作为事故电梯的维保单位，在事故调查中发现其存在维保作业、维修记录、应急救援履职违反特种设备安全技术规范要求的行为，建议由临平区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定对其进行另案调查处理。

六、事故防范及整改措施

（一）狠抓问题整改，抓实使用单位责任落地

北京首万杭州分公司要深刻汲取本次事故教训，对公司全部在管电梯开展全覆盖隐患自查自纠，对发现的问题逐项闭环整改，针对制度流于形式、人员管控不严、应急流程不畅、智慧电梯系统失效等核心问题，从严落实特种设备日管控、周排查、月调度基本管理制度，明确岗位管控清单，压实人员岗位职责。建立常态化全员培训考核机制，定期组织安全管理人员、消控室值守人员开展特种设备法律法规、风险排查、困人应急实操培训，落实岗前交底和持证上岗要求；标准化梳理电梯困人应急处置流程，明确故障上报、现场施救、业主告知工作规范；限期完成智慧电梯系统上线，保障设备全程稳定联网运行，全面推进电梯机房提质改造，完善机房内通风降温措施。全面补齐行政管理、人员管控、应急处置、设备设施短板，有效压实特种设备使用单位主体责任。

（二）规范维保作业，全面夯实维保工作质量

浙江新奥电梯有限公司须针对本次事故排查出的维保作业、应急救援履职不规范等问题完成闭环整改。严格执行特种设备安全规范开展维保作业，对所有在保电梯逐一排查消除设备隐患；规范台账管理，确保记录可追溯；常态化组织开展故障处置、困人救援实操培训，规范应急响应及上报流程，切实提升维保队伍专业能力与整体维保质量。

（三）坚持举一反三，统筹市区两级全域管控

临平区市场监管局应压实辖区特种设备管控职责，督促涉事企业整改闭环，从严查处辖区内主体责任悬空、维保不规范等违法违规行为，筑牢特种设备安全监管防线。杭州市市场监管局在全市范围内通报本次事故典型案例，指导各区县市场监管局开展行业警示教育，依法依规查处相关违法行为；聚焦物业企业主体责任缺失问题，联合市住保房管局开展专项攻坚，构建协同共治的长效监管格局，严防同类事故发生。

杭州市临平区“5·23”电梯轿厢人员滞留特种设备一般事故调查组

2026年6月25日

【来源：杭州市市场监管局】

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